编者按：内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌患者的重要治疗手段，且内分泌治疗副作用小，可使患者得到长期、持久的获益，因此，众多专家学者在内分泌治疗领域不断寻找着患者的最佳治疗策略。近日，美国临床肿瘤学会（ASCO2020）年会以线上会议的形式成功举办，乳腺癌内分泌治疗领域的相关研究纷纷公布，我们特邀上海交通大学医学院附属瑞金医院朱丽教授对其中的两项摘要（摘要号504、505）进行点评，供读者学习。
【abstract504】ALTERNATE研究：比较单药氟维司群或氟维司群联合阿那曲唑与单药阿那曲唑在绝经后、Ⅱ～Ⅲ期ER+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗中的疗效
研究简介
研究背景：新辅助治疗可以提高保乳率、提示肿瘤对治疗的敏感性；但是，对绝经后ER+/HER2-乳腺癌而言，接受传统新辅助化疗较难达到病理完全缓解（pCR），且患者耐受性差。因此，对于绝经后局部晚期的ER+/HER2-乳腺癌，新辅助内分泌治疗或有一定的应用前景，并可以提示肿瘤对内分泌治疗的敏感性。本次ASCO会议报道的ALTERNATE研究旨在分析氟维司群单药或联合阿那曲唑新辅助内分泌治疗，较阿那曲唑单药是否可以提高内分泌治疗敏感性疾病率（ESDR，定义为达到pCR者与mPEPI评分为0分者所占的百分比）；同时评估不同用药策略治疗前后Ki-67的变化。
研究方法：研究入组了1362名临床分期为Ⅱ～Ⅲ期、绝经后、ER+/HER2-的乳腺癌患者，按1:1:1随机分组接受阿那曲唑单药、氟维司群单药或阿那曲唑联合氟维司群方案治疗24周。在开始治疗前、治疗第4周、第12周及手术时检测肿瘤Ki-67指数。若第4周或第12周Ki-67＞10%，则患者接受新辅助化疗。手术时mPEPI为0分者辅助治疗阶段仅需继续接受所分配的内分泌治疗1.5年+阿那曲唑3年，总共进行5年的内分泌治疗。本研究主要研究终点为ESDR率。
研究结果：阿那曲唑单药组、氟维司群单药组及阿那曲唑+氟维司群组ESDR率分别为18.6%、22.7%及20.5%。对比氟维司群单药组与阿那曲唑单药组，两组ESDR率未见显著差异（P=0.15）；对比阿那曲唑+氟维司群组与阿那曲唑单药组，两组ESDR率亦未见显著差异（P=0.55）。对比第4周与极限Ki-67水平差异，在降低Ki-67水平方面三组间同样未见显著差异。新辅助内分泌治疗期间，＜2%的患者出现疾病进展。
研究结论：单药氟维司群或联合阿那曲唑较单药阿那曲唑，均不能显著提高ER+/HER2-绝经后局部晚期乳腺癌的ESDR率。
【abstract505】FELINE研究：比较Ribociclib联合来曲唑与单药来曲唑在ER+/HER2-乳腺癌新辅助内分泌治疗疗效
研究简介
研究背景：Ribociclib联合内分泌治疗能显著提高ER+晚期乳腺癌的预后。
研究方法：研究入组了120名绝经后、肿瘤＞2cm或淋巴结阳性的ER+/HER2-乳腺癌患者，按1:1:1随机分组接受来曲唑+安慰剂、Ribociclib+来曲唑（Ribociclib400mg连续给药）或Ribociclib+来曲唑（Ribociclib600mg间歇给药，用药3周、停1周），每28天为一周期，共接受6周期新辅助治疗。在治疗开始前、第一周期第14天（D14C1）及手术时评估Ki-67状态。主要研究终点为术前内分泌治疗预后指数（PEPI）评分为0分的患者所占的百分比。次要研究终点包括D14C1完全细胞周期停滞率（CCCA，定义为Ki-67≤2.7%）及缓解率。
研究结果：接受来曲唑+安慰剂的患者中，PEPI评分为0分的患者占比25.8%；接受Ribociclib+来曲唑的患者中（包括连续给药及间歇给药），PEPI评分为0分的患者占比25.4%；两组间未见显著差异（P=0.96）。同样，两组患者的缓解率未见显著差异（P=0.63）。来曲唑+安慰剂组D14C1达到CCCA者占比为51.7%，Ribociclib+来曲唑组则为91.9%；组间差异显著（P＜0.0001）。来曲唑+安慰剂组手术时达到CCCA者占比为61.3%，而Ribociclib+来曲唑组则为71.4%；组间未见显著差异（P=0.4225）。
研究结论：新辅助内分泌治疗使用Ribociclib联合来曲唑较单药来曲唑并未提高PEPI0分患者的比例。可能使由于Ribociclib在治疗过程中出现的获得性耐药，使两组患者在手术时CCCA率无明显差异。
朱丽教授点评
ER+/HER2-乳腺癌患者接受新辅助化疗较难达到pCR，因此目前有越来越多的临床研究在探索新辅助内分泌治疗在这部分患者中的疗效；同时，也有大量的研究在寻找可以替代pCR、能更好的评估新辅助内分泌治疗疗效的合适指标，比如ALTERNATE研究所采用的mPEPI（0分：pT1/2、pN0、Ki67≤2.7%）和ESDR（pCR+mPEPI0）及FELINE研究所采用的PEPI（0分：pT1/2、pN0、Ki67≤2.7%、ER阳性）等。
ALTERNATE研究发现阿那曲唑单药、氟维司群单药或阿那曲唑联合氟维司群三种治疗方案下，患者ESDR率未见显著差异，均在20%左右。Z1031研究通过回顾性分析发现，新辅助内分泌治疗后达到PEPI评分0分者，即使辅助治疗不接受化疗，其5年复发风险仅为3.6%。因此，对于达到ESDR的患者，辅助治疗或可考虑免除化疗。由于ALTERNATE研究本次并未报道mPEPI0分或达到ESDR者的随访情况，因此仍需等待mPEPI0或ESDR与RFS等的关联，以评估该指标在新辅助内分泌治疗疗效评估的合理性。同时，在ALTERNATE研究中，新辅助治疗阶段仅＜2%的患者出现疾病进展，或可提示新辅助内分泌治疗早期评估Ki-67指数的重要性。
FELINE研究则旨在分析CDK4/6抑制剂联合AI较单药AI是否能提高新辅助内分泌治疗的疗效。结果发现两组患者PEPI评分为0分者比例接近，均在25%左右。约92%的患者在接受联合两周后达到完全细胞周期阻滞，显著高于单药AI组的52%，该研究结果与PALLET结果类似。MitchDowsett等学者曾报道，新辅助内分泌治疗2周后的Ki-67水平与患者预后显著相关。或可预达到完全细胞周期组织的患者预后可能更佳，但仍需等待进一步的随访结果。另外，值得注意的是FELINE研究中联合治疗组有相当比例的患者出现了获得性的CDK4/6抑制剂耐药，其机制仍值得进一步研究和关注。
新辅助内分泌治疗仍是ER+/HER2-乳腺癌新辅助治疗值得探索和研究的方向之一。同时，也需要更多的研究去寻找评价治疗疗效的指标和最佳的药物组合。
专家简介
朱丽教授
主任医师，硕士研究生导师
上海交通大学医学院附属瑞金医院乳腺外科二病区主任
上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会副主委
上海医学会肿瘤学分会乳腺学组副组长
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国研究型医院乳腺专业委员会常务委员
中国女医师协会乳腺疾病研究中心委员
林偲进
上海交通大学医学院附属瑞金医院外科学硕士
上海市优秀毕业生
以第一作者发表SCI两篇，累计影响因子10.933分；单篇最高7.57分，发表于JournaloftheNationalComprehensiveCancerNetwork
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