上海交通大学医学院附属瑞金医院叶蕾教授指出，对于甲状腺结节良恶性的鉴别，有三个原则：患者层面（存在的高危因素、临床表现）、形态学层面（结节的大体形态、B超特点及细胞形态）、机制层面（生物标志物，包括血清和穿刺液中的分子特征）。

 

1. 患者层面的高危因素包括：电离辐射、家族史、性别、肥胖、甲状腺摄取18-FDG PET-CT。Genetic MEN2或家族性髓样癌是甲状腺性结节的强恶性风险因素；女性甲状腺结节发生风险是男性的3倍；而男性与更高的恶性程度相关；超重和肥胖人群甲状腺结节的恶性风险分别增加25%和55%。

 

2. 形态学：B超检查方面，甲状腺结节在B超上的恶性特征是低回声、边界不清、微钙化、竖直类的生长（纵横比>1）。全球各地根据B超的恶性征象，都形成了区域性的评估体系。ATA基于超声特征的模式识别，将甲状腺结节分为：极低风险、低风险、中风险、高风险和良性。美国放射学学学会基于加权点，形成了ACR-TIRADS分类，为全球多个地方认可。《2020年甲状腺结节超恶性风险分层中国指南》推荐了基于计数法的C-TIRADS评分（图1）。细胞形态学方面，主要采用Bethesda分级。例如，甲状腺乳头状癌细胞学诊断最低标准为：含胞体结构；核增大，外形不规则；核内假包涵体；核沟；多个小核仁或大核仁。

 

3. 机制层面：中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会2018年推荐，Tg主要用于甲状腺全切术后复发的常规评估；怀疑甲状腺恶性肿瘤者，术前应常规检测血清降钙素进行甲状腺癌的鉴别诊断，降钙素水平者应同时检测癌胚抗原，升高的血清降钙素值可反映患者体内甲状腺髓样癌的瘤负荷水平（图2）。

 

图1. 基于计数法的C-TIRADS

引自：中华超声影像学杂志.2021.30(3):185-200.

 

图2. 血清标志物检测的推荐条款

引自：甲状腺癌血清标志物临床应用专家共识(2017版)，中国肿瘤临床2018年第45卷第1期

 

中国医科大学附属第一医院桑亮副教授报告，随着医学发展及科技进步，超声引导下消融技术在临床上应用较广泛。与外科手术比较，甲状腺结节消融治疗具有如下优势：微创，无瘢痕，手术时间短，恢复快，并发症少，保留甲状腺功能。但消融治疗存在残留复发的风险，需要严格的适应证。针对甲状腺结节消融治疗，韩国专家共识（2012）、意大利专家共识（2015）、AACE/ACE/AME指南（2016）、2020奥地利专家共识、2020欧洲甲状腺协会专家共识（良性结节）等根据适应证、是否耐受外科手术、患者意愿等进行了不同程度的推荐。

 

甲状腺微小癌消融治疗的适应证包括：非病理学高危亚型、无儿童期放射治疗史，无甲状腺癌家族史，无淋巴结或远处转移证据，无被膜及周围组织侵及，非多灶性且病灶不位于峡部，直径≤1 cm，没有贴近后内包膜（距离＞2 mm）经充分告知后，患者拒绝外科手术或密切随访，经评估，患者自身条件不能耐受外科手术治疗，要求微创消融治疗。

 

国内外多项研究报道了甲状腺癌消融治疗的有效性的安全性。总体而言，甲状腺良性结节有较高的安全性和有效性，有望成为部分结节替代传统手术的新的治疗方法；热消融治疗低危PTMC具有一定的疗效和安全性，有望成为部分低危PTMC患者治疗的新治疗；如何把握适应证，准确把握PTMC高危风险及术后如何合理的管理和评估，仍需更多循证医学证据及基础实验证实和支持。

 

中国医科大学附属第一医院张健教授报告指出，甲状腺癌愈后良好，特别是微小乳头状癌。许多国家报告甲状腺癌发病率快速增加，主要是由于甲状腺小乳头状癌（包括微小乳头状癌，PTCs≤10 mm）的检出增加了。而一些研究人员认为，小乳头状癌已经被过度诊断和过度治疗。而对于低风险患者是手术还是观察尚存争议。

 

日本的Miyauchi等开展了对Kuma医院1235例PMC患者和东京癌症研究所医院360例PMC患者的10年观察（Miyauchi A， et al. Thyroid. 2018 Jan;28(1):23-31.）。结果显示，在Kuma医院1235例患者中，仅分别有8%和3.8%的PMC患者显示体积增大≥3mm和出现新的淋巴结转移。而974例接受即刻手术的患者不良事件发生率明显高于1179例接受主动监测的患者；东京癌症研究所医院230例患者中，分别有7%和1%的患者出现了体积增大和新的淋巴结转移。两个机构中，在疾病进展后接受挽救性手术的患者均未发现明显复发或死于PTC。此外，美国、韩国对微小癌开展的2.1~7.9年观察研究均显示，极少病例体积增大。因此，美国甲状腺协会建议：对于微小结节，无淋巴结异常，不建议行细针刺活检，直至甲状腺结节≥10 mm。

 

另外，手术仍是PTC的首选治疗方法，分子水平的诊断和预测将对未来PTC诊治产生影响。各指南仍然推荐对于大的高风险的肿瘤行全甲切除，高柱状细胞癌、滤泡癌伴血管侵及或侵及周围组织，全甲切除后需放射碘治疗。ATA建议，小的低风险的结节（腺叶内T1、T2期），不推荐预防性中央区淋巴结清扫；对于低风险甲状腺切除患者不推荐常规术后放射碘治疗。

 

目前国内对于PTC/PTMC的手术治疗日趋保守。国内目前尚无保守治疗的RCT数据，PTC的观察比较审慎，实施中也有很多困难，权威医疗中心具有密切观察的可行性。

 

广东省人民医院关海霞教授指出，多种抗癌药物可能带来甲状腺的不良反应，其所导致的不良反应类型也并不完全相同（图3）。免疫检查点抑制剂（ICIs）主要通过垂体炎或者原发性的甲状腺损伤而带来甲状腺功能的改变；酪氨酸激酶抑制剂（TKIs）则可导致甲状腺功能减退，常需增加甲状腺术后患者LT4的需求量。

 

TKIs所致甲状腺损伤的可能机制包括：（1）药物抑制血管内皮生长因子受体后导致甲状腺缺血性炎症破坏；（2）增加3型脱碘酶表达水平，导致消耗性甲减；（3）抑制甲状腺激素通过MCT8的转运。

 

关于TKI所致甲状腺损伤的临床管理：TSH>10或两次TSH>5，同时有临床症状；或者TPOAb阳性或AIT超声改变则可确诊为原发性甲减，可应用LT4替代剂量1.0~1.6 mcg/kg。对于甲状腺炎，常为自限性，必要时可短期应用β受体阻滞剂。对于既往甲减，根据TSH监测，可能需要增加LT4剂量。

 

ICIs所致的免疫相关不良反应的机制：甲状腺方面，主要是认为与甲状腺存在自身免疫的背景，ICIs诱发了其免疫损伤相关；垂体方面，可能是与抗原递呈细胞、补体的激活、炎症反应等相关。

 

ICIs致继发性甲减是垂体损伤表现之一，可结合垂体功能减退的临床表现和实验性结果以及影像学改变确诊。对于无症状或轻度症状患者，可考虑LT4替代，并监测T4。ICI所致的内发泌腺体损伤（甲状腺毒症）的管理，中度或严重症状者，可β受体阻滞剂对症治疗，甲状腺危象患者住院治疗，可予以ATD或碘剂。

 

图3. 可能导致甲状腺不良反应的抗癌药物

引自European Endocrinology 2020; 16(1): 32-9