宫颈癌是我国女性生殖道发病率最高的恶性肿瘤，近年来在年轻患者中的发病率迅速增长。现代化社会的晚婚晚育使得很多患者在诊断宫颈癌时尚未完成生育，这一流行病学新趋势对宫颈癌的传统治疗提出了新的挑战，采用根治性宫颈切除术（Radical Trachelectomy， RT）为年轻而有生育需求的患者行保留生育功能的治疗已经成为NCCN宫颈癌临床诊疗指南的常规推荐内容。

 

1、长期随访的肿瘤学安全性

 

从2004到2017的13年间，共360例宫颈恶性肿瘤患者入组保留生育功能的临床研究，其中310（86％）例成功接受了腹式根治性宫颈切除术（Abdominal Radical Trachelectomy，ART）并保留生育功能。310例宫颈癌的组织学分类为：256（82.5％）例鳞状细胞癌，46（14.8%）例腺癌以及8（2.7%）例腺鳞癌。根据FIGO分期，76％（236例）为IB1期患者，且其中52％（123例）肿瘤最大径≥2cm。另有47（15.2%）例为IA1期宫颈癌伴脉管癌栓或阳性切缘，27例IA2期病例。66.2％的患者在接受ART手术时尚未生育。研究中位随访时间48（2~155）个月，10例患者复发，其中3例死亡，总复发率为3.2%，死亡率为1.0%。对复发和无复发患者根据不同临床病理因素进行亚组分析，结果显示：淋巴脉管侵犯、肿瘤大小和深间质侵犯的组间p值无统计学差异，不同组织病理类型的组间p值小于0.05，其中腺鳞癌组复发率高达25％，鳞癌和腺癌分别为2％和4.3％，提示腺鳞癌患者复发风险显著高于其他病理类型。

 

长久以来，IB1期肿瘤超过2cm的宫颈癌患者是否合适开展保育治疗一直颇有争议，直至2015年V1版NCCN宫颈癌诊疗指南才对这一问题做了明确解释。指南指出：保育治疗可在指征合适的IB1期患者中进行，考虑到腹式根治性宫颈切除术的宫旁切除程度广于阴式根治性宫颈切除术，建议对于IB1期肿瘤超过2cm的患者采用腹式根治性宫颈切除术，对于肿瘤小于2cm的患者可选择阴式的根治性宫颈切除术。本研究的亚组分析显示，IA期患者无一复发，而IB1期肿瘤最大径≥2cm组和肿瘤最大径<2cm组患者复发率分别为4.9％和3.5％（P值无统计学差异），这证明腹式根治性宫颈切除术在肿瘤≥2cm的IB1期宫颈癌患者中实施是安全的。

 

另一项复旦附属肿瘤医院的研究，对107例接受ARH手术（根治性子宫切除术）和141例接受ART手术的患者进行比较。两组患者在年龄、期别、病理类型、淋巴结转移等临床病理因素方面尽可能匹配，其中ARH组肿瘤< 2cm和肿瘤≥2cm的患者分别为46和61例，ART组肿瘤< 2cm和肿瘤≥2cm的患者分别为59和82例。ART组和ARH组的复发率分别为1.87％和2.12％，P值无统计学差异，ART组的无复发生存率不劣于、甚至优于ARH组，进一步证实了在肿瘤大于2cm患者中开展ART手术的安全性。

 

2、宫颈癌患者保育术后的生育结局

 

310例接受ART手术的患者中103（33.2％）例尝试怀孕，其中21（20.4%）名患者成功怀孕23次。23例妊娠中7例流产（1例主动选择流产，3例早期流产，3例中期流产），12例成功分娩（除一例在孕24周早产，其余11例均在孕36周后安全分娩），4例患者仍在孕中。对于术后未尝试怀孕的患者，研究以问卷形式调查原因，其中57.8％的患者已有子女，23.4％的患者仍单身不具备生育条件，7.8％的患者因畏惧肿瘤推迟怀孕时间，7.1％的患者刚结束治疗，3.9％的患者选择其他原因或未回复问卷。保育治疗后不孕的患者中，最常见的原因是宫颈管孔狭窄，发生率约为10.5％。放置带尾丝的防粘连装置可有效预防这一特殊的并发症。已经出现宫颈管孔狭窄的患者，定期行宫颈扩张可收到良好效果。接受ART手术的患者，容易因为宫颈机能不全、输卵管积水等造成不孕，研究证明辅助生育技术可有效提高妊娠率。2013年前，仅有20％的ART术后患者寻求辅助生育技术帮助受孕，而今这一比例已经达到40％。而在成功怀孕的患者中，通过辅助生育技术受孕的比例也从2013年前的50％上升为近年的60％。

 

3、将来的研究方向

 

对于IB1期肿瘤超过2cm的患者，尽管ART手术的安全性得以证明，但因手术切除范围大，术后的妊娠率尚不令人满意。已有理论认为：采用新辅助化疗的办法先缩小原发肿瘤，再适当缩小保育手术范围，可在不影响肿瘤学安全性的前提下提高术后生育率。复旦大学附属肿瘤医院妇科从2016年4月到2017年3月对IB1期肿瘤大于2cm患者开展了新辅助化疗＋ART的探索性研究。入组标准同ART手术，所有患者接受新辅助化疗前接受腹腔镜盆腔淋巴结清扫术，病理确认无淋巴结转移的患者接受三疗程新辅助化疗，方案为：顺铂50mg/m2 ＋紫杉醇135 mg/m2 ，每三周一疗程，MRI评估肿瘤缩小情况后，行ART手术及术后三疗程同方案化疗。7例入组患者平均年龄30岁，除1例腺癌以外其余6例均为鳞癌。7例患者术前肿瘤平均直径31mm，其中1例因术中确认淋巴结转移出组，2例保育术后病理提示肿瘤微浸润，3例新辅助化疗后肿瘤缩小至最大径小于2cm，1例新辅助化疗后肿瘤仍大于2cm。中位随访7.1个月未观察到复发病例。进一步的研究将优化化疗方案，改三周疗法为剂量密集型周疗，并增加样本量，延长随访时间。

 

 

ART手术在宫颈癌保育治疗中的安全性和可行性已经广为认可，但它在累及宫颈的少见恶性肿瘤中的应用却鲜有报道。复旦附属肿瘤医院就宫颈少见恶性肿瘤保留生育功能的治疗做了一项回顾性研究，该研究收集2006年8月到2017年1月间，因宫颈少见恶性肿瘤接受保育治疗的13例患者。研究组患者平均年龄为16.5（11~25）岁，平均随访63个月，除1例死亡外，其余12例均无瘤生存，5年生存率92.3％。13例患者的病理类型包括：1例宫颈透明细胞癌、5例宫颈癌肉瘤以及7例葡萄簇横纹肌肉瘤。保育手术方式包括：12例ART手术以及1例宫颈锥切术。一例宫颈葡萄簇横纹肌肉瘤患者在初治结束5年后出现左肾转移，肿瘤进而累及腰椎，患者虽经挽救治疗仍在复发后3个月死亡。从文献报道看，宫颈葡萄簇横纹肌肉瘤等少见肿瘤治疗失败的主要原因是局部复发，因此初次治疗应当将提高局控率作为首要目标。研究中唯一的死亡病例虽因远处转移而治疗失败，但直至患者死亡未有证据提示肿瘤累及子宫附件，显示ART手术在肿瘤局部控制上具备较好的安全性。因此，对于年轻有生育要求的少见宫颈恶性肿瘤患者，经过严格的术前评估，可考虑ART手术+化疗的保育治疗方案。

 

SGO年会对投稿的筛选非常严格，力争每次会议反应妇瘤领域的最新进展，每年获选参加会议交流（发言、壁报）的投稿不足总量的40％。今年的SGO年会能有中国学者在大会主场发言非常不易，这也代表了国际同行对中国学者工作的认可与肯定，我们也期盼今后的SGO年会能涌现更多来自中国学者的研究报道。

 

 

吴小华，教授、主任医师、博士生导师，复旦大学附属肿瘤医院妇瘤科主任。现任复旦大学附属肿瘤医院妇科恶肿瘤多学科综合治疗首席专家，中国抗癌协会妇科肿瘤专业委员会副主任委员兼青年委员会主任委员、手术组组长，上海市抗癌协会妇科肿瘤专业委员会主任委员，中华医学会妇科肿瘤专业委员会常委，美国妇科肿瘤学会（SGO）国际委员、国际委员会委员，国际妇科癌症协会（IGCS）会员、亚太理事候选人，《美国国家综合癌症网络（NCCN）妇科肿瘤临床实践指南》中国专家组成员、《NCCN宫颈癌临床实践指南》执笔人。美国西北大学Fernberg 医学院妇产科系客座教授，上海市医学领军、上海市优秀学科带头人。