编者按：随着我国人均寿命的延长、前列腺特异性抗原（PSA）筛查的普及和影像检查方法的改进，前列腺癌的检出率呈上升趋势。尽管针对前列腺癌的影像学诊断技术取得了长足的进步，但前列腺穿刺活检仍然是确诊前列腺癌的金标准。本次2021 EAU会议在前列腺癌精准诊断板块，聚焦前列腺显微超声新型技术，在与当前已有的前列腺穿刺辅助影像学手段的融合中，显示出了无限潜力。本期《肿瘤瞭望》特邀天津医科大学第二医院泌尿外科王勇教授，与您分享前列腺显微超声EAU热点技术之前沿观点。

 

 

目的：多参数核磁（mpMRI）在前列腺癌（PCa）的诊断中至关重要。高分辨率显微超声（mUS）是一种新型的影像学方法，可实时靶向前列腺活检。本研究比较了MRI和mUS检测有临床意义的PCa（csPCa，定义为GS≥7）的准确性。

 

方法：前瞻性纳入了616例临床怀疑PCa且有可用MRI数据的患者。使用PRI-MUS方案确定mUS上的靶病灶。mUS扫描完成后泌尿医生才获知MRI结果。所有受试者接受靶向活检（基于mUS和MRI）和系统活检。根据活检结果对csPCa检出率进行评估和分层。

 

结果：平均年龄、PSA和前列腺体积分别为65（SD 7.8）岁、7（IQR 50~9.6）ng/mL和50（IQR 35~70）mL。44.0%的患者为重复活检。MRI和mUS分别在478例（78.2%）和565例（92.5%）患者中检出可疑病灶。52.5%和37.0%的患者分别被诊断为PCa和csPCa。PRI-MUS评分3、4、5的患者csPCa检出率分别为27.3%、39.1%和65.5% (P<0.01) 。PI-RADS评分3、4、5的患者csPCa检出率分别为19.5%、40.1%和62.3% (P<0.01) 。mUS靶向穿刺在170/229例（74.2%）患者中检出csPCa，结合系统活检共检出221例（96.5%）。MRI靶向穿刺在177例（77.3%）患者中检出csPCa，结合系统活检共检出223例（97.4%）。

 

mUS成像灵敏度较高，90.8%的csPCa患者（208/229）至少有一个PRI-MUS评分≥3的病灶。阴性预测值（NPV）为84.4%，114/135例无靶病变的患者最终诊断为良性或GS 6。阳性预测值（PPV）和特异性分别为43.2%和29.5%。MRI的灵敏度、特异性、PPV和NPV分别为97.8%、11.4%、39.5%和89.8%，详见表1。

 

表1. mUS及mpMRI不同危险评估分层的csPCa阳性诊断率

 

结论：mUS是一种有前景的前列腺靶向活检影像学方法，对csPCa灵敏度高。本研究表明，对csPCa的诊断，mUS可提供更多信息，或可进一步改善传统MRI-US融合活检的结果。

 

王勇教授：前列腺靶向穿刺技术是近年前列腺癌诊断的热门话题。回顾前列腺穿刺活检的历史进程，我们从传统的经直肠或经会阴前列腺穿刺开始，随着影像学技术如mpMRI的发展，逐渐过渡到当前多种影像学融合的前列腺靶向穿刺。靶向穿刺又分为以下三种：①mpMRI引导下的靶向穿刺。②超声与mpMRI软件融合的靶向穿刺。③人脑认知融合的超声-mpMRI靶向穿刺。而后两种前列腺靶向穿刺技术，均需要超声的介入，以弥补单纯mpMRI引导或超声引导进行穿刺所带来的缺陷。

 

将超声与mpMRI两种影像学手段有效结合在一起，是目前最好的辅助前列腺穿刺方式。就单纯的mpMRI引导下穿刺，准确性虽高，但实时性较差：①每次进针均需重新进行MRI扫描定位，整个穿刺的时间耗费在1~2个小时；②对穿刺设备要求极高，整套穿刺设备不能带有磁性或金属，穿刺地点必须限定在核磁室。

 

EAU报道的本篇研究结果中，提到的显微超声融合，其实质是对超声设备进行了进一步的提升，本质还是将超声实时定位技术与mpMRI精准融合，指导前列腺穿刺。显微超声在传统超声的基础上进行了优化，对异常病灶的分辨上优于传统超声。传统超声难以发现特别小的病灶，且超声诊断依赖于超声科大夫的经验和水平；显微超声可以更精确的看到异常病灶，其分别结构直径达前列腺腺管精度，与mpMRI两两结合后，相较于传统穿刺方式，显微超声-mpMRI在前列腺穿刺中提高前列腺癌阳性诊断率或诊断临床有意义前列腺癌上更具优势。

 

目的：mUS是一种新的高分辨率成像系统，可实时靶向活检。本研究旨在评估马德里方案（经会阴前列腺活检结合mUS和mpMRI融合活检）与机器人RP标本的一致性。

 

方法：对2018年2月至2020年11月间在西班牙马德里的单中心接受机器人RP的122例患者的标本进行分析。70例患者的术前活检采用mUS+mpMRI靶向+系统活检的经会阴前列腺穿刺活检（TP），38例为传统经直肠超声活检（TRUS），12例为MRI靶向+系统活检，2例为单纯MRI靶向活检。评估指标包括病理升级和降级、Gleason评分和分级，活检与机器人RP标本之间的ISUP一致性。统计分析采用方差分析。

 

结果：TP mUS+mpMRI靶向+系统活检的病理升级率为8.79%；TRUS、MRI靶向和MRI靶向+系统的升级率则分别为57.9%、9.53%和58.0%，组间差异显著 (P＜0.001) 。其中mUS+mpMRI靶向+系统活检（马德里方案）显著优于传统TRUS和MRI靶向+系统活检 (P＜0.05) 。各组间的病理降级率无显著差异 (P=0.5959) ，详见表2。

 

表2. 不同活检方法的病理升级率及降级率

 

结论：这是首个评估mUS和mpMRI融合经会阴活检与RP病理解剖一致性的研究。结果显示较高的准确性和一致性，但仍需大型随机临床试验验证。

 

王勇教授：显微超声作为新兴技术，在临床中尚缺乏实践操作，存在以下注意点：①单纯的显微超声诊断前列腺癌，其灵敏度或特异性需要进一步验证，将来是否可将显微超声代替mpMRI进行前列腺癌诊断值得探讨。②行超声检查的途径一般为经直肠，因此显微超声可以对前列腺病灶有一个良好的探测，但对前列腺外周如淋巴结转移或盆腔骨转移等情况无法判断，该点受限于超声检测的技术局限性。而mpMRI在前列腺癌的整体评估上要优于显微超声。③临床的可及性。但总体而言，显微超声在前列腺癌的局部诊断方面具有便捷性、实时性的优势。

 

目的：mpMRI是诊断csPCa的金标准。mUS是一种能够识别可疑肿瘤病变的新技术。本研究在前瞻性队列中比较了29MHz mUS和mpMRI检测csPCa的灵敏度、特异性、NPV和PPV。

 

方法：纳入单中心2017年11月至2020年12月，314例连续接受29MHz mUS引导活检的怀疑PCa的患者。怀疑PCa的标准为PSA升高和/或直肠指检（DRE）异常，有或没有至少一个mpMRI可疑阳性病灶，PIRADS v2≥3。所有患者在活检前均接受29MHz mUS。使用PRI-MUS评分识别前列腺癌风险，对靶点进行分类。进行靶向（基于mUS或mpMRI结果）和系统活检。对PIRADS≥3或PRI-MUS≥3的病灶进行靶向穿刺，每个病灶至少2个样本，csPCa定义为ISUP≥2。

 

结果：csPCa检出率为25.8%（88/341）。mUS和mpMRI的灵敏度、NPV、特异性和PPV分别为90.7%和80.7%；87%和76.7%；29.3%和27.9%；37.7%和32.9%。14例患者（4.1%）mpMRI阴性、mUS可疑，最终诊断为csPCa。6例（1.7%）mUS阴性、mpRMI可疑，最终为csPCa。3例mpRMI和mUS均为阴性的患者诊断为csPCa。

 

结论：与mpRMI相比，29MHz mUS对诊断csPCa有更高的灵敏度和特异性。与mpMRI相比，实时mUS引导活检可提供更多信息，提高csPCa的检出率。

 

王勇教授：当前对前列腺癌的诊断缺乏一项特别完美的临床检测技术。mpMRI处于当前前列腺癌诊断的主导地位，但目前尚无一项技术可代替mpMRI在前列腺癌中的诊断，并且在将来也很难出现这样一项理想技术，理由为每种技术均存在时限性和局限性。

 

前列腺癌在疾病早期阶段，病灶较小，传统超声识别病灶大小一般为≥0.5 cm，其次，前列腺癌多灶性特点使得传统超声难以发现多个病灶。高分辨率显微超声与传统超声相比，在前列腺癌异常病灶的探测方面有很大提升，但仅能发现前列腺器官内的局限性病灶。当前的PSMA-PET/CT暂时无法完全替代mpMRI，因此显微超声能否完全替代mpMRI需要进一步验证。而将显微超声、mpMRI或PSMA-PET/CT等高精尖技术有效结合，可能是未来前列腺诊断的趋势。发挥不同诊断技术优势，将不同影像学评估手段合并，最终代替前列腺穿刺活检。

 

目的：近年来，mUS已被建议作为mpMRI的一种替代方法，用于诊断csPCa，但其在PCa局部分期中的作用尚未明确。本研究旨在评估术前mUS预测PCa前列腺外侵犯（EPE）的准确性。

 

方法：本研究为单中心前瞻性队列研究，纳入经活检证实为PCa并拟行机器人辅助根治性前列腺切除术（RARP）的患者。排除PSA>20 ng/mL和前列腺体积>100 ml的患者。所有患者在RARP前均进行mUS。

 

将以下超声特征作为非器官局限性疾病的预测指标：曲线接触长度（CCL）、包膜膨出、前列腺包膜的可见破裂（可见包膜外侵犯，ECE），存在低回声晕或环，囊泡前列腺角消失。确定每个特征预测EPE的能力。使用多变量logistic回归模型（MLRM）检验EPE的预测因子，并用ROC曲线下面积（AUC）分析估计其准确性。对最准确的预测因子的诊断性能进行了测试。

 

结果：共纳入140例患者。除CCL外，所有预测因子均与非器官局限性疾病相关（P<0.001）。最终病理结果显示，79例（56.4%）和61例（43.3%）分别为pT2和pT3或以上PCa。非器官局限性疾病的比例在仅有1个和有4个预测因子的患者中分别为44% (OR 7.71， 95%CI: 1.63~13.60) 和92.3% (OR 72.00， 95%CI: 8.31~623.44) 。在MLRM中，EPE最显著的危险因素是ECE (OR 9.66; 95% CI: 3.64~25.66; P<0.0001) ，DRE阳性 (OR 3.43; 95% CI: 1.33~8.89; P=0.011) 和包膜膨出 (OR 3.28， 95%CI: 1.26~8.54， P=0.015) ，详见表3。mUS中的ECE预测EPE的灵敏度、特异性、NPV和PPV分别为72.1%、88%、80.5%和83.0%。

 

表3. mUS预测非器官局限性前列腺癌的危险因素

 

结论：本研究结果表明，mUS或可作为能准确评估非器官局限性PCa的工具。

 

王勇教授：EAU报道的本篇研究中，高分辨率显微超声观察的前列腺异常病灶指标，与mpMRI相比有很多相似之处，如前列腺包膜膨出或有无破裂，可判定肿瘤侵及的范围；低回声晕或环，或囊泡前列腺角消失，提示肿瘤侵犯的具体部位。

 

不同检测方式在前列腺癌局部分期中均有相同之处，分期要点包括肿瘤大小、占据前列腺的体积、是否侵犯精囊、是否侵犯膀胱等。不同检测技术在上述要点评价中大同小异，根据检测特点给出不同的评价结果。其中超声依赖于组织回声来判断病灶，而mpMRI通过氢离子运动来进行信号判断。通过超声回声的高低或者mpMRI信号的强弱，均可以对前列腺腺角的曲线弧度、精囊腺/膀胱颈的完整度以及前列腺内病灶的大小判断有很好的指导作用。

 

目的：mUS是一种基于超声的精准成像方式，可进行实时mpMRI融合靶向活检。其基于29MHz传感器的高分辨率可实时观察PCa病灶，克服传统MR-TRUS融合活检的不精确性。mUS集成了经会阴和经直肠的硬件，允许操作者为患者个性化定制活检方法。本研究旨在比较经直肠前列腺活检（TRUS-PB）和经会阴MRI融合引导下mUS活检（TPB）的癌症检出率。

 

方法：322例活检中，56例为TRUS-PB，266例为TPB。均采用高分辨率ExactVuTM系统和mpMRI图像融合。在两种靶向活检外，均进行了系统活检。按照1:2进行倾向评分配对。排除前叶病变患者，因已有研究证实此类病变中TPB优于TRUS-PB。csPCa定义为Gleason分级为4或以上。采用单变量和多变量logistic回归分析csPCa检出的潜在预测因素。根据mUS检查结果评价csPCa的检出率。

 

结果：47例接受TRUS-PB和88例接受TPB的患者根据年龄、PSA、临床分期、mpMRI评分、mpMRI可见病灶数、前列腺体积和活检指征等方面进行匹配。两组间csPCa检出率无差异 (TPB 44% vs. TRUS-PB 43%， P=0.8) 。检出任何PCa的可能性无统计学差异 (TPB 55% vs. TRUS-PB 57%， P=0.7) 。仅进行靶向活检时，两种方法csPCa检出率相似 (TPB 31% vs. TRUS-PB 28%， P=0.6) 。mUS检测出了13例（10%）MR不可见csPCa及12例（9%）临床不显著性病变。在单变量分析中，年龄、前列腺体积和既往活检状态均与csPCa检出相关。在多变量分析中，仅年龄和前列腺体积仍然为独立预测因素。

 

结论：在这项初步研究中，无论采用何种活检方法，csPCa的检出率都高达43%~44%。TRUS-PB似乎与TPB同样精确，至少在前列腺后部区域样本中是。这可能与mUS的高分辨率可实时观察目标区域，和/或与选定的研究人群有关。此结果应在更大的、更同质化的队列中进一步验证。

 

王勇教授：目前不同的前列腺穿刺途径或穿刺方式，在最终的阳性检出率方面结果大体相似，例如，三种不同的靶向穿刺（MRI引导、超声-MRI融合引导和认知融合引导）、靶向穿刺与系统穿刺的活检阳性率基本一致。因此，在前列腺穿刺的“私人定制”或“精准穿刺”时代，单纯地提高穿刺阳性率仅仅是最简单并且是最基本的指标。

 

当前的前列腺穿刺活检，除了阳性检出率以外，我们还需关注能否避免不必要的前列腺穿刺活检。①csPCa的检出。精准的穿刺方式在csPCa的检出上明显优于传统穿刺，不仅减少了前列腺癌的过度诊疗，在减少患者经济负担、降低医保负担方面，均有很大意义。②减少前列腺的过度穿刺。能够将不需要进行前列腺穿刺或可以等待观察的患者及早排除，是当前最佳的治疗方式。mpMRI可使25%的患者避免前列腺穿刺活检，期待结合高分辨率显微超声或PSMA-PET/CT后，可以进一步筛掉更多无需进行前列腺穿刺的患者。

 

相信以显微超声为代表的新技术的出现，将为我们更好地应用前列腺穿刺活检技术有所帮助。

 

参考文献：

[1]. 2021 EAU- P0927: Diagnostic accuracy of mpMRI-US fusion and micro-ultrasound guided biopsies for clinically significant prostate cancer detection.

[2]. 2021 EAU- P0944: Prostate Mapping: The Madrid protocol (Transperineal prostate biopsies combining Micro-ultrasound and mpMRI fusion biopsy) concordance with robotic radical prostatectomy specimens.

[3]. 2021 EAU- P0928: Comparison of the accuracy of 29 MHz micro-ultrasound versus multiparametric magnetic resonance imaging for the diagnosis of clinically significant prostate cancer.

[4]. 2021 EAU- P0929: High-resolution micro-ultrasound for local staging of prostate cancer: A prospective single-center experience.

[5]. 2021 EAU- P0951: Tranperineal vs. transrectal micro-ultrasound and mpMRI targeted prostate biopsies: propensity score-matched study.

 

 

DIP-CN-004875 有效期至：2022年8月1日