我的观点是“三阴性乳腺癌（TNBC）术前TAC两轮后SD尚可手术继续化疗”，我主要从以下几个方面进行分析：

第一，新辅助治疗应该以治疗目的为导向，TNBC作为高侵袭性亚型对新辅助治疗相对敏感¹。既往数据显示，non-pCR患者的生存要显著差于达到pCR者，而达到pCR的患者会获得更好的远期获益²。CREATE-X研究已经证实对于non-pCR的TNBC患者，通过后续的卡培他滨辅助强化治疗可以提高这部分患者的DFS和OS³，这是从试验角度提示通过新辅助治疗平台的筛选，获得体内药敏信息来指导治疗、改善生存的很好例证。

目前，各大指南和共识均推荐对于有一定肿瘤负荷的TNBC患者，应优先选择新辅助治疗。这也从侧面提示，对于可手术的TNBC，新辅助治疗意在提高生生存，同时服务于局部。

第二，在乳腺癌早期和晚期阶段，对SD的解读不尽相同。对于早期乳腺癌患者来说，SD是基于局部治疗效果来说的，如果新辅助治疗没有达到降期从而为手术服务的目的，我们就视为无效。对晚期乳腺癌来说，SD是基于全身治疗有效的前提下进行的评估，相当于疾病控制率（DCR）。既然TNBC的新辅助治疗意在以提高患者生存为终极目的，那是否应该重新考量SD的意义。因为毕竟SD是一个非常宽泛的概念，既包括肿瘤增大但未达PD，也包括肿瘤缩小但未达PR。

第三，2个周期治疗后评效是否合理。大家希望通过早期评估来预测治疗的效果，一些小样本研究中的确也发现早期获得很好疗效的患者，后期达到pCR的可能性也就更高。但不能就此说明2个周期治疗后疗效差的“慢热型选手”后期就不会取得很好的治疗效果。

GeparTrio研究就是通过2个周期新辅助治疗后疗效引导从而指导是否切换后续治疗的试验，其中包括了30% 的SD患者，研究显示该部分SD的患者最终取得pCR的比率要远低于初始疗效CR或PR的患者，但是其中依然有5.3%～6%的患者取得了pCR⁴。如此看来，此类“慢热型选手”可能有机会跑赢“快热型选手”。

到底2个周期还是4个周期进行评估更为合理？参考我中心的数据，其中2个周期SD的患者在4个周期后可以达到PR，甚至有8例患者获得了pCR，其中7例患者为肿瘤缩小的SD。后续随访52个月的生存数据提示，2个周期SD和PR的患者最终的生存是没有差别的，但是在4个周期评估，则能够看到最终生存的差别。提示4个周期评效似乎更为合理，2个周期评估似乎为时尚早。因此，对于2个周期进行评估决策的这个时间点是否合适还是值得商榷的。

另外一个问题是，如果2个周期评估后就直接手术，后续系统性治疗应如何选择？CREATE-X研究在新辅助阶段采用了4个周期的治疗，提示只有在充分新辅助治疗后non-pCR的患者采用卡培他滨强化治疗才可能获得生存的改善。2个周期手术后对non-pCR患者进行强化治疗，是无证据支持的。

综上所述，我们目前在评效上，对PD的评估较为直观，但对SD的界定仍存在一些争议。目前，我们所应用的评估手段都没有那么完美，即使应用MRI，目前也没有应用其功能影像学进行评估。对于巢状退缩模式的患者，如果仅仅根据测量直径的方式进行评估疗效是不准确的，因为肿瘤中心可能已经存在凋亡、坏死，因此，我们无法从直径上准确获得肿瘤退缩的信息。只有对SD的患者进行准确的评估，才能找到那些真正SD的人群，如缩小达到28%～29%的患者，其实概念上并没有达到PR，但是患者很有可能是“慢热型选手”，选择继续原方案进行化疗或许在4个周期之时就会呈现很好的成绩。

对于2个周期评价为增大的SD，预计未来可能进展为PD的患者，目前复旦大学附属肿瘤医院正在进行的TNBC亚分类和基因组学的分析，在2个周期新辅助治疗筛选后疗效较差的患者是通过不同分类、不同生物学信息进行精准的治疗方案切换或仍然继续采用原方案进行化疗，期待未来结果的呈现。对于这个辩题，在临床实践中，我也不会对患者选择手术而是继续选择化疗。

陈前军教授：TNBC术前TAC化疗2轮后SD尚能手术

辩论的目的是引导大家对相关议题的进行深层思考，针对这一辩题，我们双方都提到GeparTrio研究，只是各自寻找有利于自己辩题的点进行阐述。针对给出的这一辩题，我们应更加关注于临床实践，在临床实践中这类患者是需要进行分类而治的。我将从以下两个方面进行阐述：

其一，新辅助治疗的目的是降期保乳或者获得体内药敏信息。其二，对于徐莹莹教授所提到SD的评估问题，增大未达PD和缩小未达PR的患者，我将其之称为进展型SD和缓解型SD。如果新辅助的目的是降期保乳，2个周期TAC化疗后是缓解型SD，则继续新辅助化疗，术后non-pCR患者则可参考CREATE-X研究进行辅助强化治疗。如果2周期后评效为进展型SD，则很有可能本可以保乳的病灶进展成为不可保乳，我个人倾向进行手术治疗，毕竟目前无法准确提前筛选出哪一类患者为PD或SD。从保乳手术角度来说，目前相关整形或者再造等已经成型的技术是完全可以达到要求的。因此，没有必要冒着3.7%～4.4%肿瘤进展的风险继续进行化疗，如果PD为不可手术，对于医生和患者来讲都是非常遗憾的。

从系统治疗考虑，新辅助化疗对局部肿瘤控制效果差，提示对其释放的肿瘤细胞的控制也较差，GeparTrio研究已经显示无论是原方案还是更改为非交叉耐药的方案进行新辅助化疗都会有大约30%的患者为SD，甚至可以治愈的疾病进展为不可治愈。将新辅助治疗导致丧失的生存和参考CREATE-X研究进行后续强化治疗使得患者的获益进行权衡，我还是考虑进行手术治疗。

最后，徐莹莹教授提出的疗效评估的问题，由于当前对SD的评估还是相对比较粗放，期待未来包括功能影像学，分子生物学等精准化的方式来评估肿瘤对治疗的反应性，以此来更好地指导未来的临床实践。

参考文献：

?1、Faculty Rev-1342. 2 Aug. 2019， doi:10.12688/f1000research.18888.1

2、Cortazar， Patricia， and Charles E Geyer Jr. “Pathological complete response in neoadjuvant treatment of breast cancer.” Annals of surgical oncology vol. 22，5 (2015): 1441-6. doi:10.1245/s10434-015-4404-8

3、Masuda， Norikazu et al. “Adjuvant Capecitabine for Breast Cancer after Preoperative Chemotherapy.” The New England journal of medicine vol. 376，22 (2017): 2147-2159. doi:10.1056/NEJMoa1612645

4、Huober， Jens et al. “Effect of neoadjuvant anthracycline-taxane-based chemotherapy in different biological breast cancer phenotypes: overall results from the GeparTrio study.” Breast cancer research and treatment vol. 124，1 (2010): 133-40. doi:10.1007/s10549-010-1103-9

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