编者按：加速康复外科（ERAS）是通过应用一系列具有循证医学证据的优化围术期处理措施，减少手术患者围术期心理和生理的应激反应，从而达到快速康复的目的。ERAS需多学科协作和医护人员共同完成。作为ERAS团队之一的营养管理，如何在ERAS理念指导下更好地服务于ERAS？在第十五届全国胃癌学术会议暨CGCC2020学术活动周上，中国抗癌协会胃癌专委会加速康复外科学组组长、江苏省中医院普通外科主任江志伟教授以“加速康复外科营养管理”为题进行了全面阐述。《肿瘤瞭望》邀请江教授进行了更深入的解读。

 

江志伟教授：一是对营养不良的认识不足，也就是对患者营养不良的初筛不够重视，往往仅凭借体重、BMI或血清白蛋白等单一指标就得出结论，不够全面，容易遗漏很多营养不良或有高营养风险的患者。迄今为止，尚没有哪个单一的指标或量表，能全面评估各类患者的营养状况，因此对于有条件的单位，建议结合量表、实验室指标等综合评估。

 

二是营养支持的途径，比如传统胃肠手术后，临床医生因为担心吻合口瘘等原因，往往更多选择肠外营养支持，但是术后由于高分解代谢等因素，使用肠外营养会导致更多的并发症，也不符合正常生理途径，对于常规手术，术后优先推荐口服进食及ONS，如果口服无法达到目标热卡量及蛋白量，再依次考虑鼻饲肠内营养、肠外营养。

 

三是对术后营养关注不够，特别是出院后的营养支持。随着微创技术的发展和加速康复外科的普及，大多数患者能相对提前出院，使得出院后营养问题更为突出。因此，采用ERAS营养策略，更加应该重视出院后的随访，并对患者提供良好的院外营养指导，2019版ERAS围术期营养共识中推荐所有接受4级手术的患者术后应用口服营养补充４～８周以上， 而对于严重营养不良的患者以及术后住院时间长或ICU住院时间较长的患者，可以长达３～６个月。

 

江志伟教授：每一位入院的患者均应接受营养风险筛查和营养状况评定。人体测量学（如体重、BMI等）、实验室指标（如白蛋白、转铁蛋白等），各类量表（NRS2002、PONS法、SGA、PG-SGA等），都是必要的方法。每一种方法都有优缺点，所以综合运用才能更精准、不遗漏的评估患者的营养状况。

 

江志伟教授：首先，术前做好营养风险筛查及评定，对需要进行营养支持的患者，应通过MDT营养团队为患者量身定制营养方案，根据患者的病情选择口服营养、鼻饲肠内营养或肠外营养，在营养状况改善后再进行手术，往往能最大限度的减少术后并发症。其次，对于消化道恶性肿瘤合并营养不良的患者，由于过长时间的营养支持可能会导致肿瘤进展，我们的策略是采用新辅助化疗结合营养支持的方法。对于术后的患者，鼓励早期进食及ONS，并重视蛋白质的摄入，出院后仍需注意长期营养支持的重要性，做好随访，进行综合营养评估及指导工作。

 

江志伟教授：胃的排空速度一般是2~3小时，当然会因为食物的形态和种类而有所区别，清流质的排空速度最快，往往只需要10～15分钟，而糖类的排空速度又比脂肪和蛋白质要快。已有大量循证医学的证据显示，术前2 h口服500 ml以内的12.5%的碳水化合物是安全的，不会增加麻醉误吸风险。传统的胃肠手术，术前禁食禁饮时间一般在8小时以上，再加上行肠道准备的原因，患者往往处于低血容量、低血糖状态，应激水平高，对于手术本身是不利的。而采取ERAS措施能显著缩短术前禁食时间，可减轻手术应激反应，缓解胰岛素抵抗，减少蛋白质损失和禁食对胃肠功能的损害。此外，术前禁食增加了患者的不适感受，包括口渴、饥饿、头痛和焦虑等，缩短术前禁食时间有助于缓解患者术前的不适感受，更利于患者，优势显而易见。

 

江志伟教授：术后早期进食除了传统的清流质以外，建议补充成品的肠内营养，要注意蛋白质的摄入。已有大量循证医学证据显示术后24小时内恢复肠内营养不会增加吻合口瘘，恶心呕吐的风险，还能加快胃的排空，并能减少术后并发症，缩短住院时间，降低住院费用，使医患双方都能获益。

 

江志伟教授：对于恶性肿瘤的患者，采用加速康复外科围术期策略，最大程度地保护了患者的自主神经功能、免疫功能，对于机体抗肿瘤更为有利；而且采用ERAS策略，患者的出院时间缩短30%以上，那么后期化疗的时间就可以相应提前，因此对于提高患者的远期生存一定是有利的。目前，国内外陆续有研究证实ERAS对于提高肿瘤患者远期生存的帮助，2016年Gustafsson团队的研究显示，在应用ERAS方案的结直肠肿瘤手术患者中，术后第1天恢复口服营养可能是术后5年生存率的独立影响因素。

 

江志伟教授：传统的清流质往往只能提供一些电解质和液体，并没有太多的营养素，无法提供足量的热卡和蛋白质，而肠内营养制剂是根据人体每日所必须的各种营养素综合配比而制作的，会根据患者的消化功能、基础疾病等制成不同的营养制剂。但是由于国人口感的原因，往往更偏爱“骨头汤”、“老母鸡汤”等，我们团队的经验是两者结合，既照顾了患者的口感，也保证了热卡和蛋白质的摄入。

 

江志伟教授：第一，ERAS的围术期营养支持策略更加全面地评估了患者的营养状态，除了明显的营养不良，还能够对一些有营养风险患者进行早期发现、早期干预，防患于未然，正如中医所云：未病先防，既病防变。

 

第二，通过循证医学证据，指导患者不彻夜禁食、不常规行肠道准备，鼓励术前2小时进饮，不仅打破术前隔夜禁食的传统，更是要在降低应激的同时，不增加麻醉风险，使患者获益。

 

第三，重视术后的营养指导，推荐早期经口进食，而不是一味地等患者通气通便，早期经口进食不但不会增加吻合口瘘风险，反而能刺激胃肠蠕动，加速术后康复。

 

第四，ERAS强调出院后随访，加强营养指导，对于患者的远期生存时间及质量都是至关重要的，营养支持的时间绝不是出院那一天为止。

 

第五，加速康复外科围术期营养支持的实施贯穿于术前、术后及出院后，强调口服优先、蛋白质优先、足量供给，提倡建立有外科医师、麻醉医师、营养师、护师等共同组成的营养管理团队。制订的营养策略既要遵循循证医学证据，也要尊重患者的实际情况。个性化的营养支持方案，可以促进患者快速康复。

 

专家简介

 

江志伟教授

二级教授，博士生导师，江苏省中医院普通外科主任。

主要学术任职：

国家卫计委医管中心加速康复外科专家委员会委员、结直肠学组组长、胃肠学组副组长；

中国医药教育协会加速康复外科专委会主任委员；

中国医师协会结直肠肿瘤分会加速康复外科专委会主任委员；

中国医师协会外科医师分会加速康复外科专委会副主任委员；

中国医师协会外科医师分会机器人外科专委会副主任委员；

中国研究型医院学会腹腔镜与机器人专委员副主任委员；

中国研究型医院学会肿瘤外科专委会副主任委员；

中国研究型医院学会加速康复外科专委会胃肠学组组长；

CSCO肿瘤营养支持治疗专家委员会副主任委员；

CSCO胃癌专家委员会常务委员；

中国抗癌协会胃癌专委会加速康复外科学组组长；

中华医学会肠外与肠内营养学会肿瘤营养学组组长；

江苏省外科学会加速康复外科学组组长；

欧洲肠外与肠内营养学会（ESPEN）会员。