编者按：随着科学的进步以及技术的更新，肠癌的治疗越来越趋于精准化，从2012年开始，国内外关注分子生物标记物检测的指南和共识推陈出新。在第四届国家癌症中心结直肠癌国际高峰论坛会议上，解放军总医院肿瘤内科的戴广海教授为我们精彩解读mCRC相关分子标记物的临床价值。

 

 

肠癌的治疗越来越趋于精准化，如下图所示，从2012年开始，国内外关注分子生物标记物检测的指南和共识推陈出新. 国际指南一致推荐晚期肠癌患者进行RAS/BRAF及MSI的常规检测，确认了其临床价值。中国在2018年也发布了肠癌相关的生物标记物检测共识，共识同样推荐所有的晚期肠癌患者在确诊后进行RAS和BARF检测，同时明确RAS基因检测应包含KRAS/NRAS的第2、3、4外显子，共12个检测位点；同时共识也提出可以考虑对所有CRC患者进行MSI检测，以筛查林奇综合征，指导预后及免疫治疗。

 

 

那么，指南推荐的这些分子生物标记物临床价值如何呢？

 

 

RAS是EGFR通路上游一个重要的基因，在肠癌的发生发展中起着重要作用，突变的患者占一半左右，一旦患者RAS基因发生突变，可以不依赖于上游EGFR的火花直接激活下游的细胞信号转导通路，导致细胞增殖转移。RAS在mCRC中的突变率占50%左右，不同的报道数据略有差异，2018年ASCO发布的一项研究与以往的报道基本一致，KRAS及NRAS突变率约占一半，RAS及BRAF野生型患者占40%以上。

 

从临床价值来说，第八版的AJCC中将RAS/BRAF明确列为与肠癌相关的预后因子，尤其强调了RAS突变与III/IV期肠癌患者预后的相关性，RAS突变患者的预后更差。同时中国的专家共识中也明确指出III-IV期患者如存在RAS突变，则预后不良。荟萃分析显示，KRAS突变患者的RFS和OS更差。美国的一项大规模回顾性分析同样证实，RAS突变，包括KRAS及NRAS突变/BRAF突变均是mCRC患者的不良预后因素。80405研究的数据也同样证实，RAS突变患者的OS跟RAS野生患者相比更短，差异具有显著性。

 

进一步的临床数据也证实，RAS状态是EGFR单抗的疗效预测因子，RAS野生型患者对西妥昔单抗更敏感。Crystal研究结果提示，RAS野生型患者对西妥昔单抗的治疗更敏感，能取得更大的获益。

 

RAS基因既是预后也是预测因子，那么我们如何确定RAS检测的CUT OFF值呢？从已有的研究中我们得出5%比较合理，而且是应用广泛的cut off值。第八版AJCC中也明确指出，使用PCR及测序方案时，5%被认为是比较合理的突变丰度截断值。今年发表的一项针对PRIME及PEAK研究的荟萃分析也显示，cut off值在1%和5%，EGFR单抗对RAS WT患者带来的获益如ETS/DpR和ORR是相似的。同时研究也显示，对于OS/PFS及维持治疗阶段的OS，PFS都可以得出类似的结论。另一项回顾性分析也显示，采用NGS检测方法，与dPCR检测方法对比，RAS/BRAF野生型的患者从EGFR单抗中获得的临床获益如PFS/OS是相似的，这就提示我们，采用灵敏度更高的NGS检测方法确认的RAS WT型患者并未进一步提高患者的临床获益。

 

基于上述证据，中国肠癌检测共识中明确推荐5%作为组织学的RAS检测的突变丰度截断值(Cut off值)；而前面的证据同样提示，通过NGS 提高RAS检测丰度阈值（1%）并不能进一步提高抗EGFR 的临床治疗效果。

 

 

BRAF作为EGFR通路上一个重要的下游因子，在肠癌的发生发展中同样起到关键作用，突变比例在晚期肠癌中大约占10%左右。如果患者发生BRAF突变，其预后相对于BRAF野生的患者会更差。基于BRAF是一个明确的预后因素，国内指南均推荐所有晚期肠癌患者进行检测，用于指导预后。

 

 

对于BRAF野生型晚期肠癌患者，除了常规的强烈治疗方案外，新的治疗进展有哪些呢？1406研究结果提示，BRAF突变患者(至少接受过1次标准治疗失败的患者)接受西妥昔单抗联合伊立替康，再联合BRAF抑制剂维罗非尼，可以显著延长患者的PFS，因此对于BRAF突变的患者，VIC方案是一个有前景的治疗策略。

 

BEACON研究的安全性导入数据也显示，对于既往接受1或2种方案治疗后出现疾病进展的BRAF突变患者，采用BRAF+MEK+EGFR单抗治疗，患者的PFS/OS结果也表现出非常积极的疗效。基于较好的安全性导入数据，BEACON研究III期研究已经启动，具体分组如图所示，主要终点是OS。今年的WCGIC报道了中期OS数据，与化疗联合西妥昔单抗组相比，靶向三药组显著延长了患者的OS，死亡风险下降48%；终期的数据可能在明年更新，相信会给临床更多的指导。

 

基于这些新的数据，2019年第二版NCCN指南明确指出，对于BRAF突变患者，后线治疗可以选择VIC及BARF+MEK+EGFR单抗，作为治疗方案之一。

 

MSI在晚期肠癌中所占比例约5%，这部分患者预后本身较差，同时也是对免疫治疗比较敏感的人群，而对于广大95%的MSS人群，免疫治疗的探索任重而道远。

 

目前指南共识基本都一致性推荐肠癌患者进行常规MSI检测，用以指导判断是否可以接受免疫治疗。

 

除此以外，对于其他的新兴生物标志物如PTEN/PIK3CA/HER2等，目前国内外指南并不推荐临床常规检测，仅在科研或临床试验中进行检测，其他的如NTRK/POLE等在mCRC中发生率很低，目前指南未明确提出；仍需进一步的证据去明确其临床价值。

 

ALK/ROS1/NTRK在CRC中总体发生率约0.2%~2.4％；在年龄>60岁，右半结肠MSI/RAS和BRAF野生型患者中更多见。一项比较性研究，纳入27例ALK、ROS1和NTRK重排的mCRC患者，与319例无重排的mCRC患者进行比较，旨在分析ALK、ROS1和NTRK重排的mCRC患者的临床结果和分子特征的相关性，结果发现，ALK/ROS1/NTRK的mCRC患者OS显著短于ALK/ROS/NTRK阴性患者。

 

HER2状态在mCRC中的预后价值仍存在争议，既往研究结果不一致。HER2扩增影响抗EGFR治疗耐药，HER2激活涉及到抗EGFR治疗的原发性/获得性耐药，因而HER2可作为抗EGFR治疗耐药的晚期RAS野生型CRC患者的潜在治疗靶点。

 

在mCRC中PIK3CA突变发生率约5%~20%，PTEN突变发生率约6%~42%，两者均能预测mCRC患者接受抗EGFR治疗的疗效：PIK3CA突变的患者ORR显著更低，OS显著更短非功能性PTEN突变(或蛋白表达缺失)的患者ORR显著更低，PFS和OS显著更短。

 

 

目前国际指南和中国mCRC分子生物标志物检测专家共识均一致推荐对所有mCRC患者在治疗决策前进行RAS、BRAF和MSI检测。

 

●RAS 是mCRC的预后因子和抗EGFR单抗的疗效预测因子，基于国际指南的推荐及结合目前已有的大型临床研究的证据，推荐以5%作为组织学的RAS基因检测的突变丰度截断值(Cut off值)。

 

●BRAF 突变是mCRC明确的独立不良预后因素，BRAF V600E突变状态的评估应在RAS检测时同步进行，以对预后进行分层，指导临床治疗。

 

●可考虑对所有结直肠癌患者进行MMR或MSI检测，用于Lynch综合征筛查、预后分层及指导免疫治疗。

 

●目前在临床试验之外不常规推荐新兴生物标志物检测，包括PIK3CA、PTEN、HER2等，但值得探索。