转移性结直肠癌（mCRC）的治疗是肿瘤诊治的一大重点，但目前临床上缺乏一个标准化的治疗方案。近年来，欧洲临床肿瘤协会年会（ESMO）指南在结直肠癌诊治方面，尤其是mCRC诊疗指南方面提出了很多新观念和新策略，得到了越来越多的业界同行的认可。

　　2012年的ESMO发表的mCRC指南中，以肿瘤进展、患者身体状况及手术可行性等因素，提出了mCRC分组及治疗目标。随着mCRC在临床实践中的深入发展，2014年ESMO发表的mCRC指南中，以转移瘤是否可手术切除为核心，联合考虑疾病进展的快慢以及患者对治疗的耐受及需求多个因素，将mCRC患者分为4个组，同时提出以治愈、最大程度缩小肿瘤、快速缩小肿瘤/疾病控制、疾病控制/低毒等四大目标导向治疗策略。但由于在临床实践中，mCRC患者各组之间没有明确的界限，难以分开；而且并非所有患者需要高强度治疗，因而该指南有一定局限性。

　　最新的2015年ESMO发表的mCRC指南在疾病分类方面摒弃了原有的mCRC四大分组方法，做出了重大调整---分类代替分组。同时2015年ESMO提出了改善mCRC生存的关键因素，包括①.提高一线治疗的疗效-个体化选择最佳治疗；②.创造“治愈的机会”- 转移灶的手术切除（和其他局部毁损性治疗）；③.采用“治疗的延续”- 整体规划、优化选择，在不同线数的治疗中采用最佳疗法。

　　那么在mCRC的一线治疗选择中，如何选择最佳方案，是重中之重。新的ESMO指出，一线治疗的决策包含着许多驱动因素，即肿瘤特征、患者特征及治疗特征，而mCRC一线治疗选择中包括几大重要的问题：

　　第一.患者临床是否适合接受标准治疗？ 合适/不合适（Fit/Unfit） 该提示方案决策必须充分考虑到肿瘤患者的年龄、体力状态、器官功能及合并症的特征，强调了以人为本的肿瘤治疗理念。指南提出，尤其对于老年人这一特殊群体的治疗决策应该因人而异。适合的老年人（Fit）接受全身治疗和年轻人一样获益，不适合的老年人（Unfit）则可以接受治疗强度相对弱的方案：卡培他滨+Bev以及减量的两药化疗。研究提示不论Fit还是Unfit的老年人群，均可从治疗中获益（benefit）。

　　第二.患者的治疗目标是什么？新的ESMO提出，所有涉及临床适合患者的治疗决策，必须由MDT根据相应的分子分析制定，这体现了治愈（NED)、肿瘤缩小、疾病控制三大治疗理念。既往的以治疗目标为导向的临床治疗策略以四分组为核心，新的指南将其分为了以围手术期、转化优先、全程管理为核心的三大时期治疗方案。对于初始可切除mCRC患者，围手术期治疗策略关键是确定手术、辅助化疗的治疗顺序，同时控制毒性。对于以转化为治疗目标的群体，主要提出了推荐了全身靶向治疗的方案--RAS野生型：优先考虑FOLFOX/FOLFIRI + 抗EGFR制剂（西妥昔单抗或帕尼单抗），也可使用FOLFOXIRI+/—贝伐单抗；RAS突变：FOLFOXIRI+贝伐单抗或两药化疗。对于弥散转移性疾病患者，主要采用全程管理方法，一线治疗后每2-3个月进行一次评估。若存在疾病控制良好征象，患者应继续接受治疗；如果2次重新评估后存在疾病控制良好征象，则应考虑首选积极维持治疗。

　　第三.患者需要哪一种治疗强度的化疗方案？主要包括单药化疗+/- Bev；两药化疗+/-靶向药物；三药化疗+/-Bev。但是，RAS野生患者究竟先选择哪种靶向药物？而予mCRC患者三药治疗是否优于两药？这问题依旧有待进一步临床实践验证。多中心、前瞻性的大型临床研究-COMETS 研究提示，抗EGFR与抗VEGF药物之间可能存在相互影响；既往数据表明抗EGFR与抗VEGF药物顺序间存在差异，尚需进一步的研究数据证实。而其他研究-TRIBE、STEAM研究结论均提示，贝伐珠单抗（Bev）有相似毒性反应，FOLFOXIRI-贝伐珠单抗可作为一种良好的一线治疗方案，另外Bev＋三药的化疗效果优Bev＋两药。

　　第四.ESMO提出应该结合分子分型来决定最佳的全身治疗方案，充分体现个体化精准医疗。指南推荐所有患者行RAS、B-RAF基因检测；抗EGFR抗体适用于RAS野生型患者；B-RAF突变是预后不良因素，病人可能从更强烈的治疗中获益；抗血管生成或瑞格芬尼没有预测指标。其中，B-RAF突变患者在一线应给予最强的治疗方案。

　　总之，2015年ESMO的mCRC指南，在既往基础上结合了该领域临床研究的更新及治疗理念，提出了新的mCRC分类方法，总结了mCRC治疗的关键因素，更新了mCRC一线治疗的决策理念，进一步体现了以人文本、精准医疗的mCRC优化治疗策略。

　　（《肿瘤瞭望》编辑部现场综合整理报道）