《肿瘤瞭望》：《中国晚期乳腺癌临床诊疗专家共识2018》有哪些最重要的更新？

 

徐兵河教授：晚期乳腺癌（ABC）的定义包括不可手术的局部进展期乳腺癌和转移性乳腺癌，新版共识是我们针对国内外晚期乳腺癌领域的研究最新进展进行分析、总结和讨论，在2016版共识的基础上修订而成，目前已经在《中华医学杂志》上发表，新版共识有以下特点和重要更新。

 

⑴共识强调多学科治疗，建议由内科、外科、放疗科、病理科、姑息治疗科、心理科等科室组成的MDT多学科团队提供诊疗服务。

 

⑵共识更加重视人文关怀，考虑患者意愿，关注长期生存者的生活质量，积极鼓励患者参与，例如医生可让患者报告自己的治疗感受，医护人员记录的不良反应的严重程度可能与患者感受存在差距。

 

⑶对于局部胸壁复发或区域淋巴结转移的患者，应给予根治性局部治疗，之后考虑其他治疗。这与过去的指南或共识推荐不一样，既往认为胸壁复发或腋窝淋巴结复发患者，应按照晚期患者进行药物治疗。

 

⑷局部晚期乳腺癌：其中部分IIIB期和IIIC期乳腺癌是不可治愈的疾病，共识强调全身治疗为主，在全身治疗的基础上，很多患者有局部治疗（首先考虑乳房切除+腋窝淋巴结清扫）的机会。不适合手术治疗的炎性乳腺癌以全身治疗为主。

 

⑸HR+/HER2-晚期乳腺癌：以内分泌治疗为主，可单独使用内分泌或联合用药，联合用药包括内分泌联合CDK4/6抑制剂哌柏西利，或者联合依维莫司。联合的目的是提高疗效、延缓耐药产生或克服既往内分泌治疗的耐药。

 

⑹对于HER-2阳性乳腺癌，靶向治疗是基础治疗，可选择抗HER-2联合化疗。对于HER2+/HR+晚期患者，优先考虑抗HER-2治疗联合化疗，高选择性患者可以考虑抗HER-2治疗联合内分泌。

 

⑺三阴性乳腺癌：对于非BRCA突变相关的三阴性晚期乳腺癌，目前没有证据支持使用不同或特定治疗方案，适用于HER-2阴性乳腺癌的化疗方案也适用于该类乳腺癌的治疗；年轻患者建议行BRCA基因突变检测。 

 

⑻遗传性乳腺癌的治疗原则：对于晚期乳腺癌，基因检测有一定意义，检测的基因应取决于个人和家族史，但目前只有胚系BRCA1/2基因突变具有临床应用和治疗价值。胚系BRCA1/2基因对乳腺肿瘤的治疗意义有待于进一步研究，不应常规用于临床实践。对于BRCA三阴性或Luminal（不合适进一步内分泌治疗）晚期乳腺癌患者，PARP抑制剂奥拉帕尼是合理选择之一，优于单药化疗（卡培他滨、长春瑞滨等），尚未知PARP抑制剂与铂类化疗头对头对比的结果。

 

⑼脑转移：一些患者在放射治疗后会出现脑水肿，有时临床上不能很好地鉴别脑转移和脑水肿，共识提供了一些合理的建议。

 

⑽骨转移：一旦诊断出晚期乳腺癌患者发生骨转移，推荐早期使用双膦酸盐，能够减少骨相关事件的发生率。

 

⑾液体活检包括CTC和ctDNA等可用于临床研究，但目前不推荐常规临床应用。

 

《肿瘤瞭望》：在HR+/HER2-晚期乳腺癌部分，新版共识与旧版有哪些具体的差别？

 

刘健教授：新版共识共有13章，共识的论述更加详实，循证医学证据更加广泛全面。HR+/HER2-晚期乳腺癌部分的更新主要包括概述和治疗总体原则、内分泌治疗细则和绝经前患者的处理策略三部分。

 

⑴概述和治疗总则

 

这部分介绍了HR+/HER2-晚期乳腺癌的一些重要的概念，包括内脏危象、原发性内分泌耐药和继发性内分泌耐药。晚期乳腺癌是“难以治愈”的肿瘤，但不是“不可治愈”，晚期乳腺癌治疗目标是缓解患者症状、提高生活质量、延长患者生存期。围绕这三大目标，我们应需采取以下举措：优化治疗方案；重视QoL评估；制定针对晚期疾病的诊疗指南；组建多学科、专业化团队；考量治疗对经济因素的影响；培养肿瘤治疗专业人员；重视癌症护理。

 

⑵内分泌治疗方案

 

在一线解救治疗方面，共识增加了氟维司群单药、哌柏西利联合芳香化酶抑制剂（AI）的推荐。其中哌柏西利不久前在中国上市，Ⅲ期PALOMA-2研究证明，哌柏西利联合来曲唑用于一线的无进展生存期（PFS）超过2年，这是一个跨越式的进步。

 

在后线解救治疗方面，既往内分泌治疗失败的患者不要立刻介入化疗。目前越来越多的证据支持内分泌联合其他靶向药物有助于克服并逆转内分泌耐药，增强内分泌治疗的疗效。基于最新研究证据，共识推荐了哌柏西利联合氟维司群或AI作为优先推荐的方案。

 

第三部分是化疗，临床应根据患者的一般状态、疾病对患者的危害、治疗反应性来决定化疗介入的时机。总体上来说，我们应给患者更多内分泌治疗的机会，对于那些肿瘤进展快速、内脏广泛转移或症状明显、存在内脏危象、需要快速减轻肿瘤负荷的患者应积极介入化疗。

 

HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗方案（更新）

 

一线内分泌治疗选择（既往一年内未接受内分泌治疗）：

 

-芳香化酶抑制剂、氟维司群（如未经任何内分泌治疗、无内脏转移的患者）、哌柏西利联合芳香化酶抑制剂。对于经济条件受限的地区和人群，他莫昔芬或托瑞米芬也可以作为一线治疗药物

 

既往内分泌治疗失败后（如辅助内分泌治疗结束一年内复发转移，内分泌治疗期间复发/进展）的晚期乳腺癌患者的治疗选择：

 

-他莫昔芬，托瑞米芬，不同机制的AI，氟维司群，哌柏西利联合氟维司群，哌柏西利联合芳香化酶抑制剂，依维莫司联合AI，依维莫司联合他莫昔芬，依维莫司联合氟维司群，孕激素类药物。

 

化疗

 

在临床中，我们应基于循证医学证据，结合药物可及性，评估患者的意愿和经济状况，为HR+ABC患者提供最优化的方案，让患者更早地用上好药新药，最大程度地改善患者生存时间和生存质量。

优化HR+ABC治疗格局

 

⑶绝经前晚期乳腺癌的一般处理策略

 

绝经前患者考虑用去势治疗，在达到绝经状态后，按照绝经后晚期患者的处理原则进行治疗。基于绝经前患者的疾病进展风险及产生耐药的概率比绝经后患者更高，共识建议，患者复发转移后首选去势治疗+传统内分泌治疗联合靶向治疗（比如哌柏西利等CDK4/6抑制剂）。

 

HR+/HER2-晚期乳腺癌的治疗原则  绝经前患者（更新）

 

建议绝经前ER+和/或PR+的年轻女性行卵巢抑制或手术切除后，可参考绝经后患者的治疗选择，未来临床研究应考虑纳入绝经前和绝经后女性

 

绝经前乳腺癌患者复发转移后，首选卵巢抑制（戈舍瑞林或亮丙瑞林）或手术去势联合内分泌药物治疗和/或靶向治疗（如CDK4/6抑制剂）。

 

 

徐兵河教授：我也参加了ABC4共识的制定，中国的晚期乳腺癌专家共识是基于循证医学的结果，借鉴国际共识制定的经验，结合中国的具体情况而制定的。中国的共识与国际共识大体一致，但基于我国国情、药物可及性、患者的经济承受能力和医保覆盖的范围等因素进行调整，国内不可及的药物不会推荐。有些国内开展的高质量研究为共识推荐提供了依据，例如中国学者开展的前瞻性II期和III期临床研究证实，含铂双药联合方案一线治疗晚期三阴性乳腺癌优于不含铂的联合方案，共识据此进行了推荐，比国际共识的推荐更加具体。一些疗效较好的中国原研药物也被纳入共识，共识提供了生物类似物和仿制药临床应用的建议，当然ABC4共识也讨论了治疗方案中纳入生物仿制药的重要性。             

 

专家简介

徐兵河教授

 

主任医师，博士生导师

 

国家癌症中心/中国医学科学院肿瘤医院内科主任

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会前任主任委员

 

中国抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会侯任主任委员

 

北京乳腺病防治学会理事长兼内科专业委员会主任委员

 

北京肿瘤学会副理事长兼秘书长

 

St.Gallen早期乳腺癌治疗国际专家共识团成员

 

晚期乳腺癌（ABC）治疗国际专家共识指南团成员

刘健教授

 

福建省肿瘤医院乳腺癌内科，硕士生导师，省保健委专家

 

中国医师协会乳腺疾病专家培训委员会 副主任委员

 

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会 常务委员

 

中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专业委员会 常务委员

 

国际卫生计生委合理用药专家委员会乳腺肿瘤组 委员兼秘书

 

中华医学会乳腺学组 委员

 

中华预防医学会乳腺学组 委员