本期“泌外青年论坛”邀请到首都医科大学附属北京朝阳医院瓦斯里江·瓦哈甫副主任医师，请他介绍MIBC的三大手术治疗方式（膀胱根治性切除术、膀胱部分切除术和经尿道膀胱肿瘤切除术）在老年患者的应用进展，并结合所在中心经验，分享个人观点。

 

往期，本刊就“海博刀经尿道非肌层浸润性膀胱肿瘤粘膜下切除术”和“膀胱癌根治术中的超扩大淋巴结清扫：诊断还是治疗”两大话题，邀请中国人民解放军总医院泌尿外科张旭教授团队和中山大学肿瘤防治中心泌尿外科刘卓炜教授团队发表学术观点，详见文末“相关阅读”。

 

全球范围内膀胱癌的发病率为第9位，尽管死亡率有下降趋势，但其在肿瘤相关死亡率方面排在第13位[1]。人类的寿命的延长是膀胱癌发病率稳步上升的原因之一，据估计美国2014年的膀胱癌诊断人数为74000，中位年龄为73岁，在所有肿瘤中年龄最大[2]（图1）。世界卫生组织对老年人的定义为65周岁以上的人群，然而相对于自然年龄来说，“机体功能年龄”（functional age）更有益于泌尿外科医师评估患者一般情况和个体化的确定治疗方案，并帮助患者了解不同的治疗方案对他们生存率和机体功能的影响。

 

目前有多个对老年患者的机体功能评估方案，例如CGA（Comprehensive Geriatric Assessment）[3]，G-8[4]，KPS（Karnofsky Performance Status）[5]，ECOG-PS（Eastern Cooperative Oncology Group- Performance Status）[6]，fTRST（Flemish version of the Triage Risk Screening Tool）[7]，VES-13（Vulnerable Elders Survey-13）[8]等，其中G-8问卷表对肿瘤患者的评估敏感性更好，得分低于14分被认为是异常（图2）。

 

老年肌层浸润性膀胱癌（MIBC）患者治疗主要包括膀胱根治性切除术（RC）和保留膀胱的治疗，RC仍然是经典治疗途径。对于不适合手术的患者，放疗加辅助化疗被认为是一个可行的方案。膀胱部分切和反复的膀胱肿瘤电切是可以选择的方案之一，不过适用的患者很有限。目前，75岁以上的老年人已逐渐成为MIBC发生的一个高峰年龄段，采用何种治疗手段是泌尿外科医师需要关注的问题。

 

图1.美国新发肿瘤平均年龄，估计的新发病例数和5年肿瘤相关生存率

 

图2.G-8问卷表

 

1、膀胱根治性切除术后总生存率和疾病相关存活率

 

大多数关于老年RC患者的总生存率（OS）和肿瘤特异性生存率（CSS）的研究是基于自然年龄，而并未考虑患者的一般情况或者伴随疾病。绝大多数这类研究认为老年患者行RC是安全的。Hollenbeck等[9]研究13 796例行RC患者，其中24%的超过80岁。研究发现与年轻人相比，老年患者行RC的可能性小，但与超过80岁行其他治疗的患者相比，RC术后患者的疾病相关死亡率明显下降（P<0.001）。

 

围手术期并发症发生的比率范围为6%至60%。其中内科相关的并发症包括感染，瞻望，心肺血栓以及肾功能的恶化，发生率为41%～72%；外科相关的并发症则为肠梗阻，切口感染，淋巴囊肿和直肠损伤，发生率为28%～59%[10]。这些数值看上去较高，不过它在总体治疗患者中的比例可能并没有那么高。

 

围手术期死亡率也是关心的主要问题，术后30天死亡率大约是0%～9.5%，术后90天为11%，不过大多数报道术后早期死亡率不超过4%，说明RC对高龄患者是安全的。最新一篇文献系统性回顾了＞70岁的MIBC患者根治性治疗（手术和放疗）后的预后，研究发现尽管有一部分高龄患者可以受益于根治性治疗，但OS、CSS和围手术期死亡率随着年龄的增长而恶化，对于高龄患者需要系统评估后再选择最佳的治疗方案[11]。需要指出的是，有研究建议患者预期寿命如果超过2年，则应该考虑手术治疗。需要明确的是，自然年龄不应该被用于是否行RC或者其他治疗的指标。

 

其他关于高龄膀胱癌患者OS和CSS存在差异的原因是，高龄患者RC术后很少接受化疗[12， 13]。主要是因为术后并发症发生率高，术后恢复慢，伴随疾病较多。除此之外，由于肾功能的减退，高龄患者可能不适合顺铂为主的化疗[14]。同样，高龄患者可能很少行盆腔淋巴结清扫。事实上，对于身体条件不允许行辅助化疗的患者，淋巴结清扫将具有更好治疗意义。

 

虽然高龄患者根治术后的生存优势与年轻患者相似，不过仍缺乏对术后生活质量的评估。多项研究证明，高龄患者是可以行原位膀胱手术的[15]。Sogni等[16]回顾85例年龄超过75岁的患者，不同的尿流改道之间（回肠膀胱或原位新膀胱）没有明显的生活质量评分差异。行原位膀胱的患者与生存率和肿瘤分期无关。同时新膀胱白天和晚上的控尿率分别为56%和25%，适当的低于总体统计数据90%和70%。其他研究报道行回肠膀胱和原位膀胱之间的生活质量没有明显差异[17]。不过这些研究均缺乏基线水平的评估。除此之外，这类问卷调查可能不能反映患者的期望。行原位膀胱的患者通常对术后功能的恢复有较高的期望；低的生活质量评分可能反映患者的失望程度。

 

事实上，高龄患者更多的行回肠膀胱，而非原位膀胱。主要是考虑到患者的伴随疾病，自理情况，依从性等。术后的生活质量不仅影响患者本人，同时影响着患者的家属。相对于原位膀胱术后的护理，回肠膀胱似乎更方便。

 

2、膀胱部分切除术

 

对于局部浸润性高龄膀胱癌患者来说，膀胱部分切除术可以避免尿流改道后的并发症。但是，尿流改道手术技术的提高以及部分切除术后的高复发是不建议患者行部分切除术的主要原因。这需要严格的筛选患者，入选条件包括孤立的膀胱顶壁，前壁或者后外侧壁肿瘤，不需要行输尿管再植。多中心的膀胱癌，尤其是原位癌则不适合膀胱部分切。膀胱部分切患者术前还应该行膀胱多点活检，以排除多中心癌病可能，与此同时评估膀胱容量，确保剩余膀胱组织可以履行正常膀胱功能。

 

Capitanio等[18]对比1573例膀胱部分切除患者和5670例行膀胱根治术患者，两组5年的总生存率分别为57.2%和54.6%，没有显著差异。同时疾病相关存活率分别为70.3%和69.2%，也没有显著差异。这项研究提示严格筛选膀胱部分切患者和适当盆腔淋巴结清扫，可以达到与膀胱根治术相似的肿瘤控制效果，不过需要长时间的膀胱镜复查，监测肿瘤复发。目前，还需要进一步的评估膀胱部分切除术后对生活质量的影响及肿瘤学预后。

 

3、经尿道膀胱肿瘤切除术

 

对于不能耐受RC或是部分切除术的患者，有报道指出可以行经尿道膀胱肿瘤切除术（TUR-Bt）。不过这些报道均没有特异性针对高龄患者。最大的一组数据来自133例T2期膀胱癌患者，平均年龄为67.4岁，5年的复发率为54%，10年的复发率为64%[19]。虽然这个数据比较吸引我们眼球，不过这仅仅适合一部分患者，包括排除原位癌，肿瘤小于3 cm，肿瘤数量少于2～3个，以及愿意接受其他辅助治疗患者。不过对于无法进行其他治疗或是希望改善症状的患者来说，这是一个好的选择。TUR-Bt对于高龄浸润性膀胱癌患者的治疗效果还需要更多的研究评估。

 

总结

 

RC仍然是MIBC患者的标准治疗方式，包括高龄患者。不过对于高龄患者而言，自然年龄对医生而言不应该为决定因素。外科医师通过较为简单的评价工具来判断患者的身体状况，进而决定治疗策略或许更可行。除此之外，综合的评价患者伴随疾病，可以评估术后并发症风险和总生存率。无论选择哪种治疗方式，均应该基于治疗的可行性，患者的优先选择，以及患者愿意接受其他可能的治疗方式。

 

参考文献

 

[1]Antoni S， Ferlay J， Soerjomataram I， Znaor A， Jemal A， Bray F. Bladder cancer incidence and mortality: a global overview and recent trends. Eur Urol 2016;71:96-108.

 

[2] Miller KD， Siegel RL， Lin CC， Mariotto AB， Kramer JL， Rowland JH， et al. Cancer treatment and survivorship statistics， 2016. CA Cancer J Clin. 2016;66:271-89.

 

[3] Extermann M， Aapro M， Bernabei R， et al. Use of comprehensive geriatric assessment in older cancer patients: recommendations from the task force on CGA of the International Society of Geriatric Oncology (SIOG). Crit Rev Oncol Hematol 2005;55:241-52.

 

[4] Decoster L， Van Puyvelde K， Mohile S， et al. Screening tools for multidimensional health problems warranting a geriatric assess- ment in older cancer patients: an update on SIOG recommendations. Ann Oncol 2015;26:288-300.

 

[5] Karnofsky DA， Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. In MacLeod CM (ed)， Evaluation of Chemotherapeutic Agents. New York: Columbia Univ Press 1949; 191-205.

 

[6] Oken MM， Creech RH， Tommey DC et al. Toxicity and response criteria of the Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Clin Oncol 1982; 5(6): 649-655.

 

[7] Hustey FM， Mion LC， Connor JT et al. A brief risk strati?cation tool to predict functional decline in older adults discharged from emergency departments. J Am Geriatr Soc 2007; 55(8): 1269-1275.

 

[8] Min L， Yoon W， Mariano J et al. The Vulnerable Elders-13 Survey predicts 5-year functional decline and mortality outcomes in older ambulatory care patients. J Am Geriatr Soc 2009; 57(11): 2070-2076.

 

[9] Hollenbeck BK， Miller DC， Taub D， et al. Aggressive treatment for bladder cancer is associated with improved overall survival among patients 80 years old or older. Urology. 2004. 64(2): 292-7.

 

[10] Peyromaure M， Guerin F， Debre B， Zerbib M. Surgical management of infiltrating bladder cancer in elderly patients. Eur Urol. 2004. 45(2): 147-53; discussion 154.

 

Jemal A， Siegel R， Ward E， Hao Y， Xu J， Thun MJ. Cancer statistics， 2009. CA Cancer J Clin. 2009. 59(4): 225-49.

 

[11] Fonteyne V， Ost P， Bellmunt J， Droz JP， Mongiat-Artus P， Inman B， et al. Curative Treatment for Muscle Invasive Bladder Cancer in Elderly Patients: A Systematic Review. Eur Urol. 2017.

 

[12]Clark PE， Stein JP， Groshen SG， et al. Radical cystectomy in the elderly: comparison of clincal outcomes between younger and older patients. Cancer. 2005. 104(1): 36-43.

 

[13]Koppie TM， Serio AM， Vickers AJ， et al. Age-adjusted Charlson comorbidity score is associated with treatment decisions and clinical outcomes for patients undergoing radical cystectomy for bladder cancer. Cancer. 2008. 112(11): 2384-92.

 

[14]Dash A， Galsky MD， Vickers AJ， et al. Impact of renal impairment on eligibility for adjuvant cisplatin-based chemotherapy in patients with urothelial carcinoma of the bladder. Cancer. 2006. 107(3): 506-13.

 

[15] Navon JD， Wong AK， Weinberg AC， Ahlering TE. A comparative study of postoperative complications associated with the modified Indiana pouch in elderly versus younger patients. J Urol. 1995. 154(4): 1325-8.

 

[16]Sogni F， Brausi M， Frea B， et al. Morbidity and quality of life in elderly patients receiving ileal conduit or orthotopic neobladder after radical cystectomy for invasive bladder cancer. Urology. 2008. 71(5): 919-23.

 

[17]Gilbert SM， Wood DP， Dunn RL， et al. Measuring health-related quality of life outcomes in bladder cancer patients using the Bladder Cancer Index (BCI). Cancer. 2007. 109(9): 1756-62.

 

[18]Capitanio U， Isbarn H， Shariat SF， et al. Partial cystectomy does not undermine cancer control in appropriately selected patients with urothelial carcinoma of the bladder: a population-based matched analysist. Urology. 2009. 74(4): 858-64.

 

[19]Solsona E， Iborra I， Ricos JV， Monros JL， Casanova J， Calabuig C. Feasibility of transurethral resection for muscle infiltrating carcinoma of the bladder: long-term followup of a prospective study. J Urol. 1998. 159(1): 95-8; discussion 98-9.

 

专家简介：

 

瓦斯里江·瓦哈甫（乌孜别克族），医学博士，博士后，副主任医师，现任中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员，《微创泌尿外科杂志》杂志审稿专家。先后师从北京大学第一医院何志嵩教授和周利群教授（硕博研究生），以及中国人民解放军总医院泌尿外科张旭教授（博士后），研究方向主要是泌尿系统肿瘤治疗微创技术和其发生发展的分子机制，擅长泌尿系肿瘤、前列腺疾病以及泌尿结石的诊断和微创治疗。先后承担国家自然科学基金青年基金项目、北京市优秀人才青年骨干个人项目和北京市医院管理局“青苗”人才培养计划资助。参与编写出版专著5部，在国内期刊发表文章6篇，国内核心期刊发表文章十余篇。