编者按：膀胱尿路上皮癌是泌尿系常见的恶性肿瘤之一，世界范围内，膀胱癌发病率居恶性肿瘤的第10位^[1]，在我国，男性膀胱癌发病率位居全身恶性肿瘤的第六位，女性排在第十位之后，是泌尿系肿瘤中发病率最高的肿瘤^[2]。其中，非肌层浸润性膀胱癌占初发膀胱肿瘤的70%。

 

中国人民解放军总医院泌尿外科张旭教授团队于2015年5月至2017年6月，应用新技术--海博刀，完成了40例经尿道膀胱肿瘤粘膜下剥除术（BT-ESD），其中已完成1年期随访的患者33例。

 

本期“泌外青年论坛”，特别邀请解放军总医院泌尿外科团队朱捷为我们详细介绍BT-ESD技术，包括手术步骤、中心经验、心得体会等。

 

 

膀胱肿瘤中，非肌层浸润性膀胱癌（nonmuscle-invasive bladder cancer， NMIBC）占初发膀胱肿瘤的70%，经尿道膀胱肿瘤电切术（transurethralresection of the bladder tumor， TURB）是NMIBC的重要诊断方法和金标准治疗方式^_[3]。但TURB技术存在一些不足。在并发症方面，侧壁肿瘤易发生闭孔神经反射导致的膀胱穿孔，如果肿瘤离输尿管口较近易损伤输尿管口导致输尿管狭窄或返流；在肿瘤预后方面，TURB术中的肿瘤残留和肿瘤细胞种植是导致术后早期肿瘤复发的重要因素_^[4]；此外，因电切导致的破碎病理和基底部焦痂，使得病理医生难以准确判定肿瘤是否完整彻底切除及浸润深度^[5]。因此，设法完整并彻底切除膀胱肿瘤是预防NMIBC早期复发的重要方法，同时，提供清晰的病理也能为后续治疗提供决策证据。

 

 

海博刀（Hybrid Knife， ?ERBE， Germany）是精细水束分离和电外科的有效结合设备，利用高压水增压器系统将水加压到预设的压力并通过内径120微米的管腔射出，进行注射分离或切割；同时还可利用海博刀的电外科功能进行电切或电凝等操作。利用海博刀的粘膜下切除胃、结肠早癌技术，在消化内科已得到广泛应用。受此技术启发，我们中心于2015年5月至2017年6月，应用海博刀完成了40例经尿道膀胱肿瘤粘膜下剥除术（bladder tumor endoscopic submucosal dissection， BT-ESD），其中已完成1年期随访的患者33例。

 

1.手术步骤：

图1-a海博刀系统

 

图1-b在SPECTRA模式下标记肿瘤切除边界

 

图1-c海博刀注射水垫并将肿瘤抬举

 

图1-d切除肿瘤

 

图1-e取出标本

 

图1-f检查创面

 

图1.海博刀经尿道粘膜下切除膀胱肿瘤

 

?麻醉方式采用硬膜外麻醉或喉罩全麻。取截石位，常规消毒铺单。置入膀胱镜激光手件，观察肿瘤的大小、位置、范围、个数。置入内镜超声探头，贴近肿瘤测量肿瘤侵犯深度，是否有肌层浸润。

 

?然后将成像模式调整为SPECTR A模式（?STORZ IMAGE 1 SPIES成像系统），观察肿瘤的精确边界，自操作孔置入Ⅰ型海博刀，应用电凝模式沿肿瘤边界约0.5～1 cm进行点状电凝以标记切除范围。

 

?随后在标记线外侧应用海博刀紧贴粘膜注水，观察水垫形成，并将肿瘤完全抬举。应用海博刀的电切模式在水垫表面沿预设标记线离断粘膜，此时可观察到水垫自然将膀胱肌层和粘膜下层分离。

 

?进而采用钝锐性结合的方式，利用镜鞘在肿瘤的基底部粘膜下层和肌层之间进行撬剥，对牵扯的膀胱肌层进行电切，遇出血则可应用电凝精确止血，将肿瘤沿粘膜下层面完整切除。

 

?置入取物袋（?ALTON）套装肿瘤，收紧袋口，拉至膀胱镜头端，随膀胱镜自尿道内取出。重新置入膀胱镜，在SPECTR A模式下观察是否有肿瘤残余及副损伤（输尿管口损伤、膀胱穿孔），并创面止血。

 

?取出膀胱镜，尿道内置20Fr三腔尿管引流尿液备膀胱冲洗。最后将标本平铺固定送检病理。

 

?患者返回病房后根据尿液颜色决定是否行膀胱冲洗，24小时内行即时灌注，灌注结束后拔除尿管，观察排尿通畅后次日出院。

 

2.中心经验：

 

33例手术均成功完成，平均手术时间16.7 min，术中估计出血<10 mL，15例（45.5%）出现闭孔神经反射，但仅7例（21.2%）出现细小膀胱穿孔。术后仅12例（36.4%）患者需膀胱冲洗，冲洗时间未超过24小时。所有患者均行膀胱内即时灌注（24h内），灌注后即拔除尿管。术后病理，低级别尿路上皮癌28例（84.8%），高级别尿路上皮癌2例（6.1%），低度恶性潜能的尿路上皮乳头状瘤3例；pTa期肿瘤28例（84.8%），pT1期肿瘤（粘膜固有层浸润）5例（15.2%）。随访一年，仅3例（9.1%）患者分别在术后3个月、6个月、9个月出现复发。

 

3.心得体会：

 

通过我们的研究，我们认为应用BT-ESD技术治疗肿瘤直径1～3 cm低危膀胱尿路上皮癌，有较好的安全性与可行性，而且肿瘤预后也可能优于TURB，其原因可能和肿瘤被完整切除并取出，减少了可能的残留或种植的风险^[6]；术中注射形成的水垫、清晰的层次，保证了切除深度在粘膜下层以下，降低了因经验不足，切除深度不够的可能^[7]。而且，相比较TURB，BT-ESD技术能够减少严重并发症的发生率，特别当肿瘤位于膀胱侧壁或输尿管口附近时。此外，术后清晰详尽的病理（边缘有无肿瘤、粘膜固有层或肌层有无浸润）较TURB破碎、因烧灼焦痂无法辨识的病理，更能为如何决策后续治疗（是否行二次电切、是否行持续灌注）提供证据。（图2）

 

图2-aBT-ESD切除标本基底部病理（x40）

 

图2-b TURB切除标本基底部病理（x40）

 

图2.BT-ESD切除标本与TURB切除标本基底部病理比较

 

当然，BT-ESD技术也存在一些不足。例如，理论上此技术的切除标本不带有膀胱肌层，与各大指南中均强调的切除标本必须有肌层不符，而在实际的术中操作和术后标本病理中，我们发现，钝锐性结合的剥离过程导致仍有少量的肌层组织被分离切除，而且更易被病理医生辨别判定，此外，我们术前通过影像学（CT、MR）、术中通过腔内超声、观察水垫是否能抬起肿瘤等方法，判定肿瘤是否有肌层浸润，并及时调整手术方法，避免肌层浸润性肿瘤采用此技术；本研究暂还是单中心小样本的经验，还需要多中心、大样本以及对照研究进一步验证。