病历摘要

　　患者女性，52岁，未绝经，公司职员，主因“门诊发现右乳肿物伴右腋下多发肿大淋巴结1周”入院。

　　入院后行右乳肿物及腋下淋巴结穿刺术，术后回报“（右乳粗针穿刺标本）浸润性癌；（右腋下淋巴结穿刺标本）低分化腺癌；免疫组化：雌激素受体（ER）阳性细胞约占90%，着色强度-强；孕激素受体（PR）阳性细胞约占30%，着色强度-弱、中、强；人表皮生长因子受体（HER2）（1+），弱着色；Ki-67阳性细胞约占15%”。

　　内乳区淋巴结转移，术前临床分期为T2N3MO。遂予以EC-D方案新辅助化疗：E-ADM（表阿霉素)90 mg/m2 ，CTX（环磷酰胺）600 mg/m2 ，DOC（多西他赛）100 mg/m2 。新辅助化疗后行右乳保乳术 + 腋窝清扫术 + 内乳区淋巴结清扫术，术后病理回报：保乳标本内未见明确癌组织，符合化疗反应Ⅲb级，区域淋巴结-腋尖0/1，肌间0/3，外三角0/0，内乳淋巴结0/1，内乳软组织0/0，腋窝0/10。病理学分期：ypT0N0Mx。达到病理完全缓解（pCR）。术后予以辅助三野放疗，辅助内分泌治疗：卵巢功能抑制（OFS） + 芳香化酶抑制剂（AI）。目前处于随访期。

　　影像学检查

　　新辅助化疗前MRI

　　*箭头所指为内乳区转移淋巴结

　　*箭头所指为乳腺原发肿瘤

　　*箭头所指为腋窝转移淋巴结

　　新辅助化疗后MRI

　　*箭头处原发病灶消失

　　*箭头所指为内乳区淋巴结残留影像

　　*箭头所指为腋窝淋巴结残留影像

　　治疗体会

　　该例患者是典型的乳腺癌伴腋下、内乳区多发淋巴结转移病例，Ⅲc期，是新辅助治疗的适应症。对于术前的辅助检查，平扫加增强MRI可清楚地显示乳腺局部肿块和腋下、胸大小肌、内乳区的多发淋巴结转移病灶。该例乳腺癌分子分型为Luminal A型，考虑到患者较年轻，病灶淋巴结转移范围广，患者迫切要求缩短新辅助治疗时间，尽快手术，因而新辅助治疗选择标准的EC-T化疗方案。新辅助化疗期间乳腺局部病灶及转移淋巴结持续缩小，至单药多西紫杉醇期间原病灶部位及腋下查体均为阴性，遵循指南和共识的治疗规范，共8个周期的新辅助化疗顺利完成后复查乳腺MRI：原发乳腺病灶显示不清，内乳区及腋窝淋巴结明显缩小。由乳腺外科及胸外科医生联合讨论会诊，决定行右乳癌保乳术 + 腋窝淋巴结清扫术 + 内乳区淋巴结清扫术，术后病理显示为pCR。术后继续完善辅助放疗，序贯辅助内分泌治疗至今。

　　专家点评

　　伴有内乳区淋巴结转移的乳腺癌是目前治疗的难点之一，该例患者是Ⅲc期，术前分期晚，且内乳区淋巴结体积较大，直接根治手术有难度且难以改善预后，是新辅助治疗的绝对适应症。新辅助治疗选择化疗较内分泌治疗有更多的循证医学证据支持，在有效的新辅助化疗基础上，乳腺外科与胸外科医师共同完成了此例患者的保乳手术及腋窝、内乳区淋巴结清扫术。对于内乳区淋巴结转移灶的处理指南推荐术后放疗，但在有外科技术支持的中心可以开展内乳区淋巴结清扫手术，不但可以得到精确的外科分期，同时也可以减少辅助放疗的毒副反应。

　　此例患者的术后病理显示为pCR，包括原发病灶，腋窝淋巴结及内乳区淋巴结均未检出肿瘤细胞。新辅助治疗达到pCR的患者才有可能获得总生存期的延长，该患者达到了新辅助治疗的主要终点，也为该类分期较晚、内乳区淋巴结转移的乳腺癌患者治疗规范化提供了病例模板。

　　专家简介

　　史业辉：天津市肿瘤医院乳腺肿瘤内科副主任医师，教授，天津市肿瘤医院Ⅰ期临床试验病房主任。研究方向：肿瘤内科综合治疗，特别是乳腺癌的化疗、内分泌治疗和靶向治疗。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员；中国抗癌协会头颈专业委员会委员；中国医药教育学会乳腺疾病专业委员会委员；天津市抗癌协会化疗专业委员会常委；北京乳腺病防治学会健康管理专业委员会常委；天津市抗癌协会靶向治疗专业委员会乳腺癌学组组长。

　　学习及工作经历：1998年毕业于天津医科大学，获医学硕士学位，2004年获肿瘤学博士学位。2011年赴美国Moffitt肿瘤中心进修。参与和承担国家自然基金，天津市自然基金，天津市教委基金、天津市卫生局科研基金及天津医科大学、天津医科大学肿瘤医院科研基金项目多项。近年来发表文章多篇，参与编写《乳腺肿瘤学》等多部书籍。