近年来，肺癌依然是我国发病率最高的瘤种，且发病率与死亡率逐年上升，对肺癌的精准治疗显得尤为重要。精准治疗的基础在于精确诊断，如何将肺癌进行准确的分型始终是精确诊断中关键的一环。非小细胞肺癌（Non-small cell lung cancer；NSCLC）和小细胞癌（small cell lung cancer）是肺癌的两大主要病理组织学类型，其中，NSCLC占到85%以上，包括腺癌、鳞癌、腺鳞癌和大细胞癌等。目前，随着分子生物学研究的不断深入和基因技术的不断提高，肺癌的靶向治疗进展迅速。目前已知的靶点众多，包括EGFR、KRAS、ALK、HER2、ROS1、RET、BRAF、NRAS、PIK3CA、MET等，EGFR突变再度细分，最常见的突变位点为19外显子缺失突变和21外显子L858R突变，针对这些靶点使用靶向药物，可以显著延长患者的无进展生存期（Progression-free survival，PFS）。另外，在使用EGFR TKIs（吉非替尼或厄洛替尼等）后，患者不可避免地产生获得性耐药，目前的研究证实相当一部分原因与T790M位点突变有关。使用针对这一耐药基因的靶向药物能够再次为患者带来生存获益。但反之，若患者没有这些基因突变，则使用靶向药物疗效非常有限。因此，准确对突变状况进行检测是NSCLC靶向治疗的前提和基础。

　　目前，组织/细胞学检测依然是检测的金标准，其依赖于有创性组织病理活检和细胞学检查，但临床上相当数量的肺癌晚期患者往往难以取得足够数量的肿瘤组织标本，重复获取难度较大，更难于进行实时检测；且组织样本进行活检取样时要面临肿瘤异质性的问题，寻找肿瘤组织替代材料用于基因诊断是当前迫切需要解决的问题。

　　循环肿瘤DNA（Circulating Tumor DNA; ctDNA）是指肿瘤细胞体细胞DNA经脱落或细胞凋亡后释放进入循环系统，其存在于外周血循环系统中。对ctDNA进行检测，以判断NSCLC患者的基因突变状态，可以作为组织/细胞学病理的有效补充。ctDNA的特点在于其高度片段化，但大小相对一致；半衰期短，可以实时反映肿瘤的变化情况；且其在肿瘤患者体内浓度超低，与临床分期、分化程度密切相关。相较于组织/细胞学活检，其优势在于无创检测，取样方便，解决部分晚期患者没有足量组织样本的难题；ctDNA在体内循环，能够综合反映整个肿瘤组织，克服肿瘤异质性问题；且ctDNA的检测基于外周血，方便重复取样。

　　ctDNA技术可以应用于指导临床用药，动态监测，以及发现新的耐药机制。

　　两项真实世界研究IGNITE和ACCESS，分别对亚太地区、俄罗、以及欧洲与日本的肺癌人群的EGFR突变状态进行统计研究，在EGFR突变状态的检测中部分患者同时使用了组织/细胞学检测和ctDNA技术。两个研究分别入组了3382例和1311例。IGNITE的最终结果显示，亚太人群EGFR突变率41%，液体活检的敏感度49.6%，特异性达到97.2%。其中一项亚组分析显示，亚太人群中非腺癌的EGFR突变比例达到14.1%，提示对非腺癌患者进行基因检测的必要性。ACCESS的研究结果表明欧洲的高加索人群EGFR突变比例12%，日本的数据为31%；而液体活检的敏感度为46%，特异性97%，结果与IGNITE一致。这也说明了液体活检可以作为EGFR突变状态检测的有效手段，对于专业的实验室，同时进行组织标本和外周血检测非常重要。

　　研究结果显示，患者的突变基因PM（Plasma Mutation）评分在TKI用药后迅速下降，尽管此时影像学并没有显著变化。用药一段时间后，T790M的PM评分上升，随之即发生获得性耐药。对于治疗后复发的患者，EGFR PM水平重新升高的中位时间要早于影像学检查确认复发的中位时间29天，提示ctDNA可以用于复发的预测。对于疾病进展的提示上，半数患者伴随T790M的ctDNA评分的升高，且这一中位时间要早于临床上进展中位时间2.2个月。另一项研究显示，对某位患者进行靶向治疗过程中，当患者使用TKI首次出现进展，使用细胞毒药物可以暂时抑制已伴随T790M阳性的细胞，但其他细胞的T790M突变进程无法有效控制。研究还将ctDNA的动态检测水平与尿液中检测出的癌坯抗原进行对比，发现两者随治疗与时间进程的变化保持一致。

　　一线使用EGFR TKIs治疗的患者，随着T790M突变，发生获得性耐药，而最新研究显示，针对T790M使用AZD9291后，再次发生耐药，得益于ctDNA检测技术分析，这一耐药机制可能与C797S位点的突变有关；另外一项研究则提示T790M突变合并L798I位点突变的患者，对二代和三代TKIs（Afatinib、Osimertinib、Rociletinib）等也会耐药。

　　ctDNA技术中最常用的是ARMS法，其他技术包括PCR、NGS、ddPCR、SuperARMS法等各有优劣，总体而言，技术在不断进步，检测敏感度不断提高，部分新技术已经在大型医院试用，希望在不远的将来能够普遍应用于大中型医院的实际实践，指导肺部肿瘤的诊断、治疗、预后及耐药的处理。