张晓东　北京大学肿瘤医院

　　近年来，随着高通量的基因测序和蛋白质组学技术发展，人类对疾病，尤其是肿瘤细胞分子生物学认识不断加深，精准医疗成为一个热门话题。临床中常常有患者询问基因检测和靶向治疗，学术交流中精准医疗光环闪耀。那么，如何看待胃癌的精准医疗？如何在临床胃癌治疗中实践精准医疗？

　　研究已经证实，在循证医学基础上的个体化治疗可以进一步提高患者的疗效改善生存。然而，这种个体化治疗仍然局限对现有手术、放疗、化疗模式的整合。精准医疗是为肿瘤患者个体“定制”的医疗模式，即针对每一个特定患者肿瘤细胞的分子基因特征而量身定制的医学治疗模式。

　　目前已经证实胃癌是一种差异明显的恶性肿瘤。2014年癌症基因组图谱计划(The Cancer Genome Atlas， TCGA)研究，将胃腺癌分为4个分子基因亚型。即：（1）EBV感染型；（2）微卫星不稳定(MSI)型；（3）基因组稳定(GS)型；（4）染色体不稳定(CIN)型。其中EB病毒感染型胃癌约占所有胃癌的10%，微卫星不稳定型胃癌约占20%，基因组稳定型胃癌约占20%，染色体不稳定型胃癌约占50%。在EB病毒感染型胃癌中，PIK3CA基因突变，DNA末端甲基化，JAK2、PD-L1、PD-L2和HER2存在扩增；微卫星不稳定型胃癌约占20%，存在包括PIK3CA、HER3、HER2和EGFR等在内的基因高频突变，以及DNA超甲基化，尤其是错配修复基因MLH1启动子超甲基化，是MSI的主要原因；基因稳定型胃癌，组织学多样，存在RHOA突变或RHO-家族GTP酶激活蛋白融合，CDH1突变率高；染色体不稳定型胃癌约占50%，染色体非整倍数，TP53突变率高，包括HER2、EGFR、VEGFR等在内的受体酪氨酸激酶扩增。2015年亚洲癌症研究组织（Asian Cancer Research Group，ACRG）结合胃癌患者的预后提出了ACRG分型。其中MSS/EMT型胃癌以弥漫型、印戒细胞癌多见，CDH1表达缺失，预后最差，复发率高（63%）。而MSI型胃癌存在高频突变，多见MLH1缺失，DNA甲基化，病理类型以肠型为主，预后最好，复发率低(22％)。

　　以HER2过表达的胃癌为例，ToGA研究奠定了抗HER2靶向治疗在胃癌中的地位。在后ToGA时代，赫赛汀与各种化疗药物、靶向药物的联合应用显示出良好的势头，为HER2过表达胃癌患者的治疗提供了新的选择。但是，从我们今天提供的病例可以看到，同样是HER2过表达的胃癌，其生物学行为依然存在差异，部分患者对赫赛汀治疗耐药。提示HER2过表达胃癌其分子基因特征依然存在差异，HER2下游基因或旁路激活是抗HER2治疗失败的主要原因。

　　我们期待高通量的基因分子检测技术为临床积累更多的数据资料，推动胃癌的精准医疗发展。但是，目前胃癌精准医疗的临床应用仍受制于靶向药物的研发，期待更多更好的新型靶向药物问世，为胃癌精准医疗提供更多选择。