杨斌  上海市第十人民医院泌尿外科

　　前列腺癌根治术是治疗局限性前列腺癌的重要手段之一。但是，前列腺癌根治术后，仍有相当多的患者会出现生化复发。当患者发生生化复发后，需要明确是否已经发生了临床复发，以及是局部复发、区域淋巴结转移还是远处转移。在临床工作中，前列腺癌根治术后生化复发的评估常常令人头疼，从而导致其治疗缺乏精准。2016EAU前列腺癌指南对前列腺癌根治术后生化复发的诊治进行了部分更新。

　　1.前列腺癌根治术后生化复发的影像学评估

　　前列腺癌根治术后生化复发的评估重点之一是检查明确病灶的解剖定位。ECT骨扫描以及腹盆腔CT检查对病灶的检出敏感性很低，且高度依赖于PSA水平（PSA>20）和PSA速率。只有11%~14%的患者在生化复发后能通过CT检出病灶；而在PSA小于7 ng/ml时，ECT骨扫描的敏感性不足5%；但是，胆碱PET/CT对病灶的检出敏感性明显优于传统的ECT骨扫描和CT检查。当PSA水平在1~2 ng/ml时，其检出病灶的敏感性就可达54.5%。

　　因此，2016EAU前列腺癌指南更新进一步表明在生化复发后， PSA<1 ng/ml时不推荐进行影像学检查；在PSA≥1 ng/ml时，推荐胆碱PET/CT检查；只有在PSA>10 ng/ml（或者PSA倍增时间<6个月，PSA速率大于0.5 ng/ml/月）时才考虑ECT骨扫描以及腹盆腔CT检查。

　　需要说明的是，目前胆碱PET/CT并未普及。目前，在临床中应用较多的FDG-PET/CT，其对骨转移的检出敏感性高于ECT骨扫描，但是其对骨转移的特异性以及对淋巴结转移的敏感性仍较差。2012年德国研究者报道了PSMA-PET/CT在前列腺癌诊断中的应用。近两年，来自欧美的研究表明，PSMA-PET/CT有更敏感的病灶检出率，但是其目前仍然属于实验性的，尚处于研究阶段，且价格昂贵，尚未得到EAU指南的正式推荐。

　　2.前列腺癌根治术后复发的内分泌治疗

　　目前，对于前列腺癌治愈性治疗（如根治性手术、根治性放疗）出现复发、尚无远处转移的患者，是否进行内分泌治疗尚存在争议。迄今也没有高质量的RCT实验数据发表。

　　2015年，EAU前列腺癌指南委员会对2000年以来发表的相关文献进行了系统回顾（全文发表在Eur Urol 2015）。共计27项研究纳入了分析。其中一些研究结果表明，早期进行内分泌治疗，能提高患者总体生存率；但是一些研究并不支持这一结论。基于目前的证据，2016EAU前列腺癌指南尚不推荐对前列腺癌治愈性治疗后出现复发、无远处转移的患者常规进行早期内分泌治疗。进一步分析发现，一些高危患者（如PSA倍增时间6~12个月，Gleason评分>7）可能能从早期内分泌治疗中获益。因此，2016EAU前列腺癌指南仍保留了对具有上述高危因素且预期寿命较长的患者进行早期内分泌治疗的建议。需要说明的是，在这些研究中，对于早期内分泌治疗的方案和时机并没有统一的标准。同时，内分泌治疗的获益以及不良反应在临床实践中也需要权衡。

　　3.挽救性淋巴结清扫术治疗前列腺癌根治术后的淋巴结转移

　　随着影像学技术的进步，特别是胆碱PET/CT以及PSMA-PET的出现，使得在较低的PSA水平能对转移淋巴结进行解剖定位。2015年发表的多篇回顾性研究表明，进行挽救性淋巴结清扫能明显提高患者的无复发生存率以及肿瘤特异性生存率。但是，很多患者还会再次出现生化复发，其生化复发率与手术时PSA水平以及切除的转移淋巴结数目有关。进一步进行放疗，能降低生化复发发生率。

　　2016EAU前列腺癌指南对挽救性淋巴结清扫术的地位进行了更新。推荐医生与患者探讨进行挽救性淋巴结清扫术的潜在获益，同时也说明这样的手术尚是探索性的，而且大部分患者在术后还会再次出现生化复发。需要说明的是，目前还缺乏来自随机试验并支持挽救性淋巴结清扫术的I级证据。

杨斌 博士

　　医学博士，美国Wale Forest 大学医学院博士后，上海市第十人民医院泌尿外科主治医师，擅长前列腺癌，膀胱癌和肾癌的早期诊断与微创根治术。从事泌尿系统肿瘤的转化研究，主持多项科研基金，包括国家自然科学基金2项。入选上海市浦江人才培养计划，医院攀登人才培养计划等。在国内外一流学术刊物上以第一作者和通讯作者发表科学论文20余篇，其中SCI收录论文12篇。