编者按：乳腺癌作为威胁女性健康的主要恶性肿瘤之一，其治疗方案的进步一直是医学界关注的热点。在近日举行的SIBCS上，复旦大学附属肿瘤医院李俊杰教授与奥地利维也纳医科大学Michael Gnant教授就早期乳腺癌的外科治疗、系统治疗及新药疗法等前沿话题展开了深入对话。李俊杰教授从中国的临床实践出发，分享了保乳手术及乳房重建的最新进展，并强调了专科化培养对临床医生适应治疗趋势的重要性。Michael Gnant教授则结合国际研究动态，阐述了CDK4/6抑制剂、抗体药物偶联物（ADC）等新药在早期乳腺癌治疗中的应用前景与挑战。两位专家基于丰富的临床经验和研究成果，共同探讨了当前乳腺癌治疗领域的争议与共识，为乳腺癌的精准治疗提供了宝贵的国际视野。

 

 

First question is，based on the expert voting from St.Gallen SGBCC，to Shanghai 3C Submit，what are the controversial issues of great concern in the field of surgical treatment for early breast cancer and what differences exist between China and the West in this regard?

 

Michael Gnant教授：在乳腺外科手术治疗领域，我们确实看到了降阶梯治疗的趋势。一方面，我们看到了乳房切除逐渐转向保乳手术的趋势；另一方面，我们也从腋窝淋巴结清扫转向更为局限的诊断性腋窝手术，比如前哨淋巴结活检，未来甚至可能会采用更有针对性的清扫。在即将召开的St.Gallen会议（2025年St.Gallen会议）上，也会有一些关于这些方面的投票讨论。我认为这些问题在中国和世界其他地方都是相同的。当然，目前仍能看到进行乳房切除手术的比例依然较高，但这种情况正在改变。我认为越来越多的中国外科医生和团队正在将保乳手术作为标准护理方式。此外，我也意识到，在乳腺外科手术方面存在解剖上的差异。

 

至于腋窝降阶梯治疗，我认为中国的外科医生，通常会采取相对保守的态度，包括我自己也是，因为我觉得我们在省略腋窝诊断这方面的进展过于迅速，尤其是一些辅助治疗方案仍然依赖于淋巴结的数量，因此我们有必要获取这些信息。就我个人而言，我不认为用腋窝放疗来代替腋窝手术是一个好主意。因为虽然腋窝放疗可以控制疾病，但我们不知道受累淋巴结有多少。然而，将来我们可能不会再进行腋窝清扫，也不会再处理多达25个淋巴结，而是采用更有针对性的方法，仅处理3到6个淋巴结，从而减少给患者带来的副作用。

 

Well，you know，in terms of breast surgery，I think we see de-escalation.We see moving away from mastectomy to breast conservation on one hand.And we see moving away from axillary clearance to more limited diagnostic surgical procedures in the axilla，such as sentinel node，but maybe even targeted dissection in the future.In the forthcoming St.Gallen conference，there will be some votings on these aspects.And I think the issues are the same in China as everywhere in the world.Still，I see a lot of，let’s say，too many mastectomies，but that’s changing now.I think more and more Chinese surgeons or teams adopt breast conservation as the standard of care.And I realize that there are anatomical differences also in terms for the breast surgery.

 

And with respect to the axillary de-escalation，I think Chinese surgeons，as myself，are a little bit more conservative.Because I believe that we are moving too fast to omitting axillary diagnosis，particularly because we have some adjuvant treatments that depend on the number of nodes.So we need to know.Personally，I don’t think that not doing axillary surgery，but doing axillary radiotherapy is a very good idea.Because，yes，axillary radiotherapy can control the disease，but we don’t know how many nodes are affected.However，in the future，we will probably not any longer do axillary clearance，25 nodes，but maybe more targeted approaches with 3，4，5，6 lymph nodes that can be done without too many side effects for the patients.

 

李俊杰教授：就像国外专家所说的，每次只要有投票或者讨论的时候，针对外科治疗中的问题，大家都会进行非常热烈的讨论。在SIBCS大会3C高峰论坛（Controversy&Consensus&Consortium）讨论的时候，针对外科议题的讨论每次都会超时，因为所有的专家都有发言的欲望。在日前举行的第十六届上海乳房重建会议上，中国专家和英国、德国、法国的专家也就相关问题进行了详细的讨论。

 

针对乳腺癌保乳手术，我个人认为，第一，患者的精神状态和治疗需求会影响到保乳率。第二，在有保乳需求的患者中，我们发现零期、一期、二期的比例不同可能也会影响到中国和国外保乳率水平，从而造成差异。在第十六届上海乳房重建会议上，我们还讨论了如何对临床医生进行专科化培养的问题，我认为乳腺外科医生应更快、更好地适应当下的治疗趋势和潮流。如外科医生应拓展手术范围，不局限于做保乳手术，可以尝试整形手术、外科降阶梯手术等。

 

在会上，我们还讨论了正在进行的、各团队主导的外科领域的研究，有些团队正在开展利用AI技术判断术中切缘准确性的研究；有些团队正在尝试用不同方法做乳房重建的效果；有些团队则把所有的精力放前哨淋巴结活检、内乳淋巴结活检、新辅助降期之后的前哨淋巴结活检中，我认为，这些研究课题也可以提示乳腺外科今后的发展方向。

 

 

For systemic treatment of HR+EBC，from the PALLAS study led by Professor Gnant，to the recent monarhE，NATALLE study，CDK4/6i+ET became a new treatment paradigm for high-risk patients.How do you view the changes in the treatment field?

 

Michael Gnant教授：在PALLAS和PENELOPE-B试验中，哌柏西利（Palbociclib）治疗的结果显示为阴性，因此，我们没有在早期乳腺癌的治疗中采用哌柏西利。而monarchE试验则显示出对高危患者有显著的益处，5年内有近8%的IDFS提升，这令人印象深刻。大多数高危患者会在内分泌治疗的基础上加用这种药物。最近，我们看到了NATALEE试验4年的更新数据，该试验入组患者群体范围有所扩展，涵盖了部分二期和一些高危的淋巴结阴性患者。因此，对于风险增加的患者来说，阿贝西利（abemaciclib）和瑞波西利（ribociclib）都是重要的治疗补充。

 

但目前阿贝西利的治疗周期是2年，瑞波西利是3年。治疗过程中患者的副作用依然存在，即便在试验中，有些患者也无法坚持完整个疗程。因此，我认为在接下来的几个月里，全球范围内的专家将会致力于确定哪些患者才是真正适合接受这些治疗。例如，阿贝西利不适合存在炎症性肠病的患者中使用，而有心脏并发症的患者则不适合接受瑞波西利治疗。但总体而言，这两种药物确实为激素受体阳性乳腺癌的中高危患者提供了额外的获益。

 

Well，you know，the PALLAS trial and the PENELOPE-B trial with palbociclib，unfortunately were negative，so we’re not using palbociclib in the early breast cancer setting.The monarchE has identified quite a significant benefit for high-risk patients.8%in 5 years is pretty impressive.And the majority of high-risk patients will have this addition to the endocrine treatment.Now，very recently we have seen the update 4-year data from the NATALEE trial，and that extends a little bit the population because it also moves to stage 2 and to some high-risk non-negative patients.So yes，for patients with increased risk，both abemaciclib and ribociclib are important additions to their treatment.

 

However，we are discussing a 2-year treatment with abemaciclib，a 3-year treatment with ribociclib.Side effects are there，and even in the trials，some patients could not do this for the whole period of time.So I think in the next month or so，we will，around the world，try to find out who really is the optimal candidate for this treatment.For example，if you have inflammatory bowel disease，then you might not be a good candidate for abemaciclib.If you have cardiac comorbidities，you might not be a good candidate for ribociclib.But in general，both of these drugs provide additional benefits for patients with hormone receptor-positive breast cancer and intermediate and high-risk.

 

李俊杰教授：上次您来我们机构访问时，我们就合作事宜进行了讨论，包括是否可以利用我们的Luminal分型来评估其他患者是否适合使用CDK4/6抑制剂。

 

Last time you visited our institutions，and we have the cooperation about whether we can use our luminal subtype to decide whether the other patients are suitable for the CTK4/6 inhibitors.

 

Michael Gnant教授：是的。这正是我在讲座中提到的内容。不过，由于一些行政制度上的原因，推动这个合作可能会有些困难。我非常认可邵教授团队将乳腺癌亚型分类从三阴性乳腺癌扩展到Luminal乳腺癌方面所做出的工作。据我所知，有一个特定亚型可能会特别受益于CDK4/6抑制剂。因此，这一分类在未来或许会有实际应用，但需要进行国际验证。如果我们能够完成这一验证，我认为这项中国的创新应用将能够惠及全球乳腺癌患者。

 

Absolutely.This was what I was saying in my lecture.Unfortunately，getting the collaboration going is，for bureaucracy reasons，a little bit difficult.I like very much the extension of that subtyping that you did in Professor Shao’s group from the triple negative to the luminal breast cancer.And there is a certain subtype，as I understand it，that might be particularly benefiting from CTK4/6 inhibitors.So this classification in the future can probably help，but it needs some international validation.And if we can do that，then I think it will be very helpful to apply this Chinese innovation to patients all over the world.

 

李俊杰教授：上次Michael Gnant教授到我们医院进行访问时，我们进行沟通、交流过程中就提到了这一问题，当时我们希望双方能就这一问题进行更好的合作。众所周知，邵志敏、江一舟教授团队根据Luminal乳腺癌多组学图谱，提出了乳腺癌“复旦四分型”[经典腔面型（SNF1）、免疫调节型（SNF2）、增殖型（SNF3）、受体酪氨酸激酶（RTK）驱动型（SNF4）]，在这个基础上如果能开展全球合作，探索CDK4/6抑制剂获益的靶人群，将会是非常有意义的。

 

针对于CDK4/6抑制剂辅助治疗，我一直认为我们若能够在早期阶段进行1～2年甚至3年的升阶梯的治疗，患者预后将会改变。而早期复发的往往是我们曾经认为的原发内分泌耐药的患者，所以CDK4/6抑制剂的使用就应该能够覆盖Luminal早期乳腺癌患者复发的风险。在晚期治疗阶段，阿贝西利、瑞波西利研究的都提示，其对原发耐药治疗有效，因此，早期阶段用CDK4/6抑制剂治疗2～3年，就能够很好地改变晚期的疗程。

 

但Luminal乳腺癌患者的升阶梯治疗要考虑两个维度：第一，能否找到精准获益的人群；第二，能否评估这些患者固有的复发风险。显然复发风险更高的患者，获益更多。如今看来，即便是N0且高危的患者，也可以从CDK4/6抑制剂辅助治疗中获益。

 

 

In the field of TNBC，new drug and drug therapies have gained significant attention.So with studies such as KEYNOTE-522 and the Chinese TORCHLIGHT and NeoTENNIS being prominent.So what issues do you believe need further discussion in this area?

 

Michael Gnant教授：我认为免疫治疗在与传统细胞毒性治疗相结合后，确实展现出了显著的疗效。在三阴性乳腺癌的新辅助治疗中，我们可以将病理完全缓解率（pCR）提高到60～70%，这是非常可喜的成果。如今，随着KEYNOTE-522研究数据的更新，我们还看到辅助治疗在总生存（OS）率方面也带来了额外的获益。因此，尽管TNBC被视为高度侵袭性的疾病，但从这些曲线来看，经过4～5年的随访后，患者总生存率确实有了明显提升。

 

不过，患者治疗过程中仍然存在一些问题。我们需要明确哪些患者需要“升阶梯”治疗，哪些患者可以接受“降阶梯”治疗。此外，免疫检查点抑制剂存在一些副作用，这也是不能忽视的。因此，对于那些可以治愈的患者，我们必须密切观察间质性肺病等问题。所以，在整个乳腺癌治疗领域进行个性化和精准化治疗，以明确谁需要更多治疗，谁可以通过降阶梯治疗来实现治愈，是最为关键的问题。

 

Well，I think immunotherapy has shown great benefit if added to traditional cytotoxic treatments.In triple negative breast cancer，we can move up the rates of complete pathological remission in the neoadjuvant setting to 60-70%，which is wonderful.And now with the KEYNOTE-522 update，we also see that the adjuvant use provides additional benefit even in terms of overall survival.So I think the good news is when you look at these curves，a disease that is considered very aggressive，you see the overall survival after 4-5 years is really now wonderful.

 

Still，there are issues.Who needs more treatment，escalation，for whom we can de-escalate the treatment.And do not forget，checkpoint inhibitors have some side effects.So for patients with curable disease，we also have to observe the interstitial lung issues and other things.So in the whole field of breast cancer，individualizing and tailoring who really needs more to be cured and who can be cured with de-escalating approaches is the most crucial issue.

 

李俊杰教授：我们注意到，无论是针对Luminal患者用CDK4/6抑制剂进行升阶梯治疗，还是针对三阴性乳腺癌患者用免疫检查点抑制剂进行升阶梯治疗，在国外专家的观点当中都应当是非常谨慎的，因为所有的升阶梯都会带来一定的毒副作用，这也提示我们，选择精准的治疗人群非常重要。

 

当然，早期和晚期患者治疗不同，早期治疗中可能免疫微环境的可塑性更强，所以我们似乎是不需要检测PD-L1表达，全人群都能够实现获益。但是如果我们能够更精准地找到这部分更能获益的亚组人群，必须经过长时间的探索。此外，我们发现non-pCR的患者即便新辅助使用了化疗和免疫，仍然有35%左右的复发风险，所以如何在这部分患者当中进行辅助升阶梯治疗，也是值得探索的课题。

 

In recent years，ADC is comprehensively changing the treatment pattern of advanced breast cancer.What do you think will be the application prospects in the field of early treatment in the future?

 

Michael Gnant教授：我认为，抗体药物偶联物（ADC）作为辅助治疗将是未来一个非常重要的发展方向。总体而言，我个人期待ADC能够在各个治疗阶段逐步取代传统化疗，最终也能应用于早期乳腺癌的治疗。然而，我们仍然需要应对治疗毒性问题。即使是大型的DESTINY系列试验也观察到了罕见但严重的副作用。在将ADC应用于早期可治愈的乳腺癌患者时，我们必须明确哪些患者可能有发生间质性肺病等致命风险的可能，以及哪些患者可以安全地接受这种治疗。

 

其次，当这些药物进入早期治疗阶段时，关于最佳用药顺序将会有很多讨论。目前有很多问题尚待解答。比如，我们是否可以在使用相同载荷的情况下重复使用ADC？我们是否需要更换靶点，比如从HER2转向Trop-2？在HER2低表达或超低表达的情况下，我们能把标准降低到什么程度？这些都是非常有趣但尚未解决的问题。此外，目前有超过100种新的ADC正在进入临床治疗领域，因此解决这些问题将是一个相当复杂的过程。最后，不容忽视的是，这些药物的成本并不低。因此，让每个人都能从这些创新治疗中获益，对于我们来说将是一个重要挑战。

 

I think the adjuvant of antibody drug conjugates is the next very important step.And in general，they are going to change the field completely，because my personal expectation is that ADCs will substitute for traditional chemotherapy.More or less in every setting and eventually also in the early breast cancer setting.Having said this，again，we have some toxicity issues.Even in the great DESTINY series of trial，you see rare but significant side effects.And when you move this to the early breast cancer setting with curable disease，we need to find out who is at risk，for example，to have a fatal consequence of interstitial lung disease and who can be treated safely.

 

Second thing is that when these agents move to the early setting，we will have a lot of discussion about the optimal sequencing.And there is all questions open.Can we repeat an ADC after an ADC with the same payload?Do we have to change，for example，from HER2 to Trop-2?How low can we go in terms of the HER2-low or ultra low?These are fascinating but essentially at this point in time open questions.And in addition，there is more than 100 new ADCs approaching the clinical field.So it will be quite a complicated process to sort all these questions out.And eventually，not to forget，these drugs are not essentially cheap.So for society，it’s going to be a challenge to have everybody benefiting from these innovations.

李俊杰教授：我非常认同国外专家的建议。ADC是更高维度、更好化疗的结合，所以在早期和晚期治疗当中，它面临的情况可能会不一样，因为晚期阶段患者已经经历了标准的治疗，所以只要ADC药物疗效更好，就可以替代曾经的治疗，对传统治疗失败的这些患者在后线中就可以应用ADC药物治疗。

 

但在早期阶段，很多乳腺癌都为初诊，她们对各种治疗都很敏感，这时候我们就要考量ADC是否能够完全替代现有的标准治疗策略，并在当前标准治疗策略中进行升阶梯治疗。我们中心也开展了一系列关于ADC在新辅助、辅助、晚期治疗当中的临床试验。即将到来的SABCS大会上，我们中心也会公布ADC在新辅助治疗中的研究数据。

 

就我自己对ADC治疗的理解而言，ADC和传统治疗在初诊的患者中，疗效不会有太大的差别，但是ADC给患者带来了新治疗前景，它可以成为一个骨架药物。目前，ADC联合CDK4/6抑制剂、PI3K抑制剂、帕妥珠单抗、TKI的研究都在进展当中。期望以后在早期阶段，ADC作为一个新的骨架，我们可以根据不同肿瘤亚型和患者治疗特征联合其他治疗方案，如此，或许可以更高维度地去改变当前的治疗决策。