张涛教授：今年ESMO会议公布的中国的UNION研究的主要终点表现良好。经过多年的发展，直肠癌的新辅助治疗已有长程放化疗和短程放疗。在北美，主要是采用新辅助长程放化疗；在欧洲，主要是采用短程放疗后延期手术治疗，间隔期加上化学治疗以提高病理完全缓解率。实际上，在各大诊疗指南，包括CSCO、NCCN、ESMO指南，这两种不同的术前放疗方式都被推荐，但是无论是新辅助长程同步放化疗，还是短程放疗后加化疗治疗中低位直肠癌的疗效好像都达到了瓶颈期，免疫治疗可能会给患者提供更多的机会。

我们从VOLTAGE-A研究受到了启发，它采用长程放化疗同步免疫治疗，对于MSS人群的pCR率达到30%。免疫治疗来临之后，除了MSI-H患者是免疫治疗优势人群外，占大多数的MSS患者是否也能从免疫治疗中获益？尚不清楚。放射治疗，尤其是大分割的放疗，和免疫治疗具有协同作用，因此，我们当时考虑短程放疗序贯化学和免疫治疗会不会提高病理完全缓解率（pCR）？2019年，我们在江苏恒瑞医药股份有限公司的支持下设计了一项短程放疗联合卡瑞利珠单抗和CAPOX新辅助治疗直肠癌的Ⅱ期研究。患者短程放疗后接受两个周期卡瑞利珠单抗和CAPOX后进行TME（全直肠系膜切除术），最后我们发现这个新的治疗模式的pCR达到48.1%，这让我们感到非常高兴。随后，在江苏恒瑞医药股份有限公司的支持下，由我们中心牵头的全国共9家非常好的研究单位一起开展了此项前瞻性、多中心、随机Ⅲ期UNION研究，通过两年的工作，此研究已达到其主要终点。

张涛教授：UNION研究是一项前瞻性、多中心、随机Ⅲ期研究，是由我们中心牵头的全国共9家中心开展的。最终入组231例，随机地分为两组，研究组113例，对照组118例。研究组接受短程放疗序贯两周期卡瑞利珠单抗联合CAPOX后进行TME，术后接受六个周期卡瑞利珠单抗联合CAPOX治疗，随后卡瑞利珠单抗维持治疗，总治疗时间不超过一年；对照组接受长程同步放化疗序贯两周期CAPOX后进行TME，术后接受六个周期CAPOX治疗。

第一，在开展此项研究的过程中最大的挑战就是此项研究启动于正处于新型冠状病毒流行期的2021年7月，我们很担心会影响研究的入组，但是，在各个中心团队的通力协作下，我们最终还是非常顺利地完成了入组，截至今年3月，20个月入组了231例患者。这也非常感谢我们各位研究者的共同努力。

第二，在封控期间我们非常担心研究方案的执行率，因为封控期间可能会发生很多意外，脱落率比较高会影响研究的质量。但是，在我们各位研究团队的共同努力下，研究方案的执行率很好，没有太多的患者因为封控而产生方案违背，脱落率也在10%以内，这对我们研究的质量有很大地保证。

第三，在研究期间，我们遇到了一个专业性挑战。因为在经典的术前放化疗中，cCR（临床完全缓解）率和pCR率有较好的一致性，然而，免疫药物加入后，让我们始料不及的是临床的影像cCR率和最终的pCR率之间存在巨大的差距。现行的评估cCR率的方法不能很好地反映最终的疗效。我们在这方面也进行了一些探索，希望在后续的研究中能够在cCR和pCR的一致性影像评估方面做出更多的研究成果。

张涛教授：有效性数据显示，在此项研究的主要终点pCR率上，研究组的pCR率为39.8%，对照组为15.3%，P＜0.001。因此，短程放疗序贯卡瑞利珠单抗联合CAPOX对比长程同步放化疗序贯CAPOX在病理完全缓解率上有非常显著的提高；在肿瘤退缩率方面，研究组的中位肿瘤退缩率为98%，对照组为85%；在保肛率方面，研究组的保肛率达到94.2%，对照组为89.9%。关键的次要终点为3年DFS以及OS，这些数据还需要进一步随访。

安全性数据显示，在所有的不良事件（AE）以及与治疗相关的AE上，两组没有显著性差异。此新的治疗模式与经典的放化疗模式相比没有增加更多的副作用；在手术相关的并发症方面，两组也没有显著性差异。

为什么要做此项研究？结直肠癌是男性第二高发的恶性肿瘤，中国结直肠癌患者中，直肠癌的比例比西方的更高，有一半的中国中低位直肠癌患者的肿瘤位于距肛缘5CM以下。对于此类患者，我们既要保证其生命，也要考虑保留患者的肛功能，提高其生活质量。大家都在思考怎样提高病理完全缓解率，给中低位直肠癌患者带来观察等待（W&W）的机会，实现保留患者的肛功能。UNION研究较高的病理完全缓解率在临床上具有非常大的价值。如果我们能够让更多的患者达到病理完全缓解，就有更多的患者有机会免除手术的痛苦，那不光能够保命，还能有更多的保肛机会，保留正常的肛功能，提高患者生活质量，这符合患者和医务人员对这个疾病治疗的更高的追求。在患者基线分析中，肿瘤位于距肛缘5CM以下的患者占到将近一半，Ⅲ期的患者占到将近80%。我们过去认为此治疗方案可能对相对早期，比如T3N0-1的患者会有很好的效果。后来我们发现，对于相对比较晚期的T4，甚至N2的患者也同样具有比较好的效果，比既往研究的pCR率也有所提升。

张涛教授：很高兴，在直肠癌围手术期治疗的“中国好声音”里面，UNION研究和中山大学肿瘤防治中心丁培荣教授的CONVERT研究都被选为在今年ESMO会议优选口头报告专场进行口头发言，公布研究结果。今年ESMO会议关于结直肠癌围手术期治疗的研究还有探讨PD-1和LAG3新辅助治疗dMMR结直肠癌的NICHE-3研究、ctDNA指导辅助治疗的GALAXY研究、术后液体活检引导III期和高危II期结肠癌患者的治疗的PEGASUS试验、结直肠癌标准辅助治疗后使用阿司匹林的国际III期ASCOLT试验，这些研究均公布了最新研究结果。

关于直肠癌领域的未来，我们一直在不停地追求疗效，这是我们医务工作者的使命。就我个人而言，对于中低位直肠癌还有很多的痛点需要我们去解决。第一，基于目前的基础研究和临床研究，大家对新辅助治疗模式还会有更多的探索。UNION研究是全球首个新辅助短程放疗序贯化疗和免疫治疗的Ⅲ期研究，具有不错的研究结果，但是，其他的组合会不会具有更好的疗效？大家还会继续探索。第二，过去的新辅助治疗只有放疗和化疗，现在逐渐地加入免疫治疗，但是，靶向治疗在新辅助治疗中还没发挥应有的作用，将来会有更多探索新辅助靶向治疗的研究。第三，将来不可能是一个治疗方案囊括所有患者。在精准医学的背景下，中低位直肠癌的分层治疗、Biomarker为指导的个体化新辅助治疗，甚至新辅助细胞治疗或疫苗等都是我们关注的热点。总之，我们希望不停地通过探索性研究为患者带来更多的生存希望，和更好的生活质量。