在刚刚结束的2022年ASCO大会上，报道了两项关于液体活检在激素受体阳性/HER阴性（HR+/HER2-）晚期乳腺癌（ABC）患者治疗过程中的作用研究，展示了ctDNA在乳腺癌疗效预测和预后评价的巨大潜力。中山大学孙逸仙纪念医院刘强教授团队在乳腺癌ctDNA检测领域进行了诸多转化和临床研究。《肿瘤瞭望》特邀刘教授对研究进行介绍和点评如下。

 

 

 

背景：CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）和alpelisib（一种PI3Ka抑制剂，PI3Ki）的批准显著改变了HR+/HER2-晚期乳腺癌患者的治疗格局，但其耐药仍是临床上不可避免的难题。虽然一些临床试验已经研究了这些药物的耐药机制，但它们对肿瘤进化的影响仍需要进一步探究。本研究中，我们通过cfDNA来检测CDK4/6i或PI3Ki治疗前后的分子变化，并使用真实世界数据（RWD）来推测耐药性改变对治疗效果的影响。

 

方法：通过Guardant INFORM数据库确定入组ABC患者范围，如果他们在治疗开始前90天内进行了cfDNA测试，并且/或者在停止使用CDK4/6i或PI3Ki治疗后的90天进行了cfDNA测试，则归为入组人群。分别确定了带有RB1功能缺失（LOF）突变并接受CDK4/6i的患者和带有PTEN功能缺失突变并接受PI3Ki治疗的患者，按照1:3匹配RB1/PTEN突变阴性人群，匹配因素包括年龄（+/- 5年）、性别、cfDNA检测年份以及治疗线数等。对数秩检验用于评估停药时间（TTD）和至下次治疗时间（TTNT）的差异。

 

结果：表中显示了在CDK4/6i或PI3Ki治疗前后，患者样本检测到的某些基因突变频率的差异。在CDK4/6i治疗之前具有RB1功能缺失改变的患者TTD比对照组更差，并且TTNT数值上也更差（TTD = 3 mos vs 4.7 mos，P=0.018；TTNT = 7.3 mos vs 8 mos，P=0.082）。在PI3Ki治疗之前具有PTEN功能缺失的患者TTD或TTNT与对照组相比则没有显着差异（TTD = 4.1 mos vs 4.1 mos，P=0.92；TTNT = 7.4 mos vs 7 mos，P=0.32）。值得注意的是，有54%接受CDK4/6i治疗的患者以及84%接受PI3Ki治疗的患者正在接受第三线或三线以后的治疗。

 

 

结论：通过使用cfDNA，我们能够进一步表征CDK4/6i和PI3Ki的耐药情况，并确定在治疗过程中可能发生的ESR1、RB1和PTEN的改变情况。我们关于RB1功能缺失改变的真实世界分析为证实它可能是CDK4/6i原发以及继发耐药机制增加了进一步的证据。作为组织活检的非侵入性替代方法，该结果进一步说明cfDNA可以为aBC患者的肿瘤进化和疾病进展提供数据支持。

 

 

背景：在BioItaLEE试验（CT03439046）中，对患者的TKa和ctDNA进行了独立的早期动态评估，结果表明在联合使用RIB+LET治疗HR+/HER2?的ABC患者中（基线[D0]和第一个周期的第15天[D15]），这两种标志物均具有预后和预测作用。在这里，我们对这两种生物标志物进行了联合分析。

 

方法：纳入研究的患者为287人。总体而言，两种生物标志物的早期动态评估有241位患者，占到总人数的84%。使用ctDNA和TKa来评估的方法早期已有文章报道。对于ctDNA来说，如果在D0和D15未观察到突变，则将病例定义为野生型（WT）；如果在D15观察到或者未观察到主要靶突变，则将病例定义为ctDNA阳性（ctDNA+）或者ctDNA阴性（ctDNA-）。同样，如果在D15的TKa水平高于或低于其检测阈值，则样品为TKa+或TKa-。根据ctDNA和TKa，患者可分为：WT/TKa-、WT/TKa+、ctDNA-/TKa-、ctDNA-/TKa+、ctDNA+/TKa-和ctDNA+/TKa+，然后将患者分为3个主要研究组WT/TKa-（GR1，n=126）、WT/TKa+、ctDNA-/TKa-、ctDNA-/TKa+、ctDNA+/TKa-（GR2，n=96）和ctDNA+/TKa+（GR3，n=19）。使用Kaplan-Meier分析和多变量Cox模型估计生物标志物和无进展生存期（PFS）之间的关联，其中95%置信区间（CIs）已针对临床变量进行了调整。

 

结果：中位随访时间为26.9个月。多变量Cox模型中，在D15的TKa动态变化和突变肿瘤负荷均可独立预测PFS。WT相对于ctDNA+的风险比（HRs）为0.37（95%CI：0.23~0.60; P<0.0001），而ctDNA-相对于ctDNA+的风险比为0.56（95%CI：0.32~1.00；P=0.0506）。而TKa-相对于TKa+的风险比为0.49（95%CI：0.30~0.80；P=0.0040）。有趣的是，将这两个标志物结合起来可以进一步提高对结果的预测。在WT、ctDNA-和ctDNA+患者中，TKa-相对于TKa+的风险比分别为0.17（95%CI：0.09~0.32；P<0.0001）、0.28（95%CI：0.13~0.59；P=0.0009）和0.44（95%CI：0.23-0.86；P=0.0169）。按照3个研究分组，GR1、GR2和GR3的中位时间PFS（95%CI）分别为未达到中位数（27.89~NE）、19.58（13.83~23.39）和6.65（2.83~12.16）个月，P<0.001。在多变量Cox模型中，与GR3相比，GR1和GR2的风险比分别为0.17（95%CI：0.09~0.32；P<0.0001）和0.37（95%CI：0.20~0.67；P=0.001）。

 

 

结论：这些研究结果表明，结合ctDNA和TKa两种生物标志物的早期动态评估可能会改善RIB+LET联合治疗的疗效预测。在治疗无效患者中，高度呈现出ctDNA+/TKa+。TKa和ctDNA可以分别反应肿瘤生物活性的不同特征，它们的组合能够进一步评估与其他治疗、环境和疾病相关的情况。

 

 

● 真实世界cfDNA判断CDK4/6i和PI3Ki的耐药情况

 

第一项研究是针对激素受体阳性的晚期乳腺癌（包括局部晚期及转移性乳腺癌等人群）的现实世界数据分析，通过检测治疗前后cfDNA的变化以及基因突变来观察其是否会影响现实的疗效。我们知道目前关于这部分病人有两类靶向药物已经被批准，分别是CDK4/6抑制剂（CDK4/6i）和alpelisib（PI3Ki）。然而，由于相关基因突变可导致耐药，从而使得药物治疗无效。那么我们如何早期检测到这种突变体的产生或者进化，目前还一直是一个问题。

 

本研究提出的观点是，通过检测血液cfDNA，可以判断CDK4/6抑制剂和PI3Ka抑制剂的耐药情况，并且找到在治疗压力下可能会发生突变的基因，如ESR1、RB1、PTEN。在真实世界数据研究中，RB1功能缺失明显对CDK4/6i的疗效产生了影响，也提示这个可能是一个原发耐药基因突变，或者是肿瘤在治疗压力下演化出的一个获得性耐药的重要机制。PTEN功能缺失在研究中没有被证实具有这样的效果。我们知道晚期患者很多时候并不是很愿意做组织穿刺，那么这样的一种侵入性非常低的血液检测，具有为患者提供肿瘤在治疗压力下的变化以及监测疾病进展的作用。

 

总体而言，ctDNA检测对于这种HR+/HER2-晚期乳腺癌使用CDK4/6抑制剂可以起到预测和提早判断耐药情况的作用；PTEN功能缺失可能不能完全代表PI3K-AKT这个通路的变化，因而其预后和疗效预测价值不明显。不过在本研究中，我们还看到在CDK4/6抑制剂治疗后ESR1突变的比例明显高于治疗之前，增加了50%~100%；同时RB1的功能缺失也比治疗前显著增多，这提示激活型ESR1突变或者RB1功能缺失突变可能是影响CDK4/6抑制剂疗效的关键；而PIK3CA在使用CDK4/6抑制剂治疗前后没有明显的变化，说明该位点并不影响CDK4/6抑制剂的疗效。而PI3Kα抑制剂alpelisib的疗效并不会受到ESR1、RB1突变的影响，PTEN功能缺失的比例在其治疗后虽有增加，但是p值没有统计学差异。

 

本研究的优点在于纳入人数众多，使用CDK4/6抑制剂治疗之前的患者有800例，使用CDK4/6抑制剂治疗之后患者有2400例，是一个大型的真实世界数据分析。本研究的遗憾之处其一是本文并未报道治疗之前已经具有突变的患者在治疗之后突变的频率是否有明显的增加；我们知道ctDNA的含量也很关键，10%的癌细胞含有这种突变与50%的癌细胞含有这种突变对治疗的影响自然不同。其二是研究中也未说明治疗之前阴性，治疗之后转为阳性的人数有多少。总之，本研究是一个大型的对于HR+/HER2-进展期乳腺癌使用ctDNA在治疗前和治疗后对现实世界数据进行分析的研究，有一定的参考意义。