肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是恶性肿瘤患者的常见伴随疾病，对患者生活质量及抗肿瘤治疗的耐受性有较大影响。然而，中国肿瘤相关性贫血正面临患病率高、治疗不充分等挑战，亟需提高临床医生对肿瘤相关性贫血的认知程度和规范化诊疗水平。在本期“以爱之名”采访栏目中，《肿瘤瞭望》采访了上海交通大学附属胸科医院的周箴教授，她将与我们分享中国肿瘤患者贫血规范化诊疗的临床现状与目前面临的挑战。
编者按：肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是恶性肿瘤患者的常见伴随疾病，对患者生活质量及抗肿瘤治疗的耐受性有较大影响。然而，中国肿瘤相关性贫血正面临患病率高、治疗不充分等挑战，亟需提高临床医生对肿瘤相关性贫血的认知程度和规范化诊疗水平。在本期“以爱之名”采访栏目中，《肿瘤瞭望》采访了上海交通大学附属胸科医院的周箴教授，她将与我们分享中国肿瘤患者贫血规范化诊疗的临床现状与目前面临的挑战。
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《肿瘤瞭望》：贫血在恶性肿瘤患者中很常见，首先请您介绍一下什么是肿瘤相关性贫血，以及我国大致的流行病学情况。
周箴教授：根据世界卫生组织国际癌症研究机构（IARC）最新发布的2020年全球最新癌症负担数据，中国在新发病例和死亡人数双双登顶，成为全球第一。2020年全球新发癌症病例1929万例，死亡病例996万例，其中中国新发癌症457万人，占全球23.7%，中国癌症死亡人数300万，占全球30%，目前无论是癌症新发人数还是死亡人数都远超世界其他国家，成为了名副其实的“癌症大国”。
肿瘤相关性贫血（cancer related anemia，CRA）是恶性肿瘤患者非常常见的伴随疾病，主要是指肿瘤患者在其疾病的发展及治疗过程中发生的贫血，诊断标准为男性血红蛋白（Hb）＜120.0g/L、女性Hb＜110.0g/L。
目前流行病学显示我国肿瘤相关性贫血(CRA) 的患病率为30-90%[1] ，患者基数庞大。2019年国内一项涉及97家医院的调查显示，我国肿瘤相关性贫血的的发生率约50%，其中中重度以上贫血发生率达20.40%，也就是说，临床中大约有一半的肿瘤患者存在贫血，有五分之一的肿瘤患者存在中重度以上贫血。尤其像泌尿系肿瘤、胃肠道肿瘤、女性生殖系肿瘤、肺癌的贫血发生率都在50%以上。其中高达92.84%的肿瘤相关性贫血患者未得到任何纠正贫血的治疗[2]。
由此可见，我们国家的肿瘤相关性贫血的规范化诊疗面临的第一个挑战就是患者基数大、贫血发病率高而治疗率低，这说明国内对肿瘤相关性贫血的治疗重视不够，仍有巨大的未被满足临床治疗需求。
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《肿瘤瞭望》：您刚提到肿瘤相关性贫血在恶性肿瘤患者中十分常见，请您具体介绍一下造成肿瘤相关性贫血的常见原因有哪些？
周箴教授：肿瘤相关性贫血的产生可以由多种因素引起，归纳起来大致有两大类。第一大类是肿瘤疾病本身造成的贫血，比如肿瘤侵犯胃肠道粘膜引起的慢性出血，肿瘤恶病质发展过程中的营养消耗，肿侵犯骨髓和肾脏引起红细胞生成障碍等。
第二大类是抗肿瘤治疗引起的贫血，如大家熟知的放化疗，常常可以导致骨髓抑制而引起贫血。其中因化疗导致的贫血占肿瘤相关性贫血患者的大多数，约占63.4%[6]，且随着化疗的开展，一般在化疗2-6个周期后患者发生贫血的比例和严重程度递增。近年来，小分子靶向药物、PD-1/L1免疫检查点抑制剂在实体瘤中的应用越来越广泛，这类药物也有一些贫血的不良反应报道，比如已有报道PD-1单抗导致的自身免疫性溶血，抗体偶联药物（ADC）导致血小板降低引起的出血，一些肺癌小分子TKI靶向治疗以及PARP抑制剂也有贫血的不良反应报道。但总体上来说，化疗是导致肿瘤患者贫血的最重要因素。
综上，引起肿瘤相关性贫血的原因很复杂，而且随着治疗药物的丰富，对肿瘤相关性贫血患者也需要更加个体化的评估和判断，这也是我们当前临床治疗面临的另一大挑战。
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《肿瘤瞭望》：您刚刚提到化疗引起的贫血占肿瘤相关性贫血患者的很大比例，可以请您再展开介绍一下我国化疗相关性贫血的临床现状吗?
周箴教授：因为化疗是肿瘤多学科综合治疗的一个重要环节，绝大多数实体瘤恶性肿瘤患者在不同治疗阶段均需要接受化疗[7] 。顺铂、紫杉醇、多西他赛、氟尿嘧啶等临床常用的化疗药物在杀灭肿瘤细胞的同时，对机体的造血系统也造成了直接的损伤，通过破坏骨髓中红细胞前体的合成导致贫血的发生；另外，具有肾毒性的药物也可通过抑制肾脏合成促红细胞生成素，进而引发贫血。
从流行病学来看，所有类型的肿瘤和实体瘤中，化疗所致贫血的比例分别为63.4%[6]和50.71%[2]。化疗相关性贫血的发生率和严重程度取决于多种因素，包括（但不限于）化疗类型、给药方案和治疗强度。其他因素包括患者既往是否接受过骨髓抑制治疗、放射治疗或两者兼有。
所以，化疗相关性贫血作为肿瘤相关性贫血的最主要组成部分，目前在临床上同样面临这患者基数大，贫血发生率高而治疗率低的情况。
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《肿瘤瞭望》：目前，化疗相关性贫血的主要治疗方法有哪些？不同治疗方法有哪些特点？
周箴教授：目前，化疗相关性贫血的治疗选择还很有限，这也是我国化疗相关性贫血治疗率较低的一个重要原因。化疗相关性贫血的治疗方法主要有以下几种：一，输注红细胞；二，应用红细胞生成刺激剂（ESA）；三，补充铁剂；四，中药及其他支持治疗。
其中，红细胞输注可以快速升高血红蛋白和血细胞比容水平，从而快速改善贫血相关症状，但输注红细胞可能存在输血反应、病毒传播、细菌污染、铁过载、血栓性事件、同种异体免疫等风险。此外，相较与西方，我国输血管理较为严格，且血源紧缺，输血通常用于患有最严重贫血或急性贫血患者（例如Hb≤60g/L）的患者，以及一些合并有心脏病、慢性肺病的高危患者。
红细胞生成刺激剂(ESA)治疗主要是指外源性补充重组促红细胞生成素（EPO），其治疗更符合正常生理，可以用于门诊患者，使用方便、耐受性比较好。但ESA使用过程中应注意使用方法和剂量，避免因使用不当也导致增加血栓性事件风险等不良反应发生。铁剂补充主要用于功能性缺铁（如肾功能衰竭造成）或绝对性缺铁患者，口服补铁需注意胃肠道刺激症状和过敏等不良反应，静脉补铁则不适用于活动性感染患者。
总之，在肿瘤相关性贫血治疗前、治疗过程中，临床医生应规范掌握不同治疗方案的特点，以确保治疗的安全性和有效性。NCCN、CSCO等国内外权威学术组织均发布了针对肿瘤相关性贫血的专业指南[3-4]，希望大家能够在指南共识的指导下，提高化疗相关性贫血的规范化诊治水平。
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《肿瘤瞭望》：化疗相关性贫血患者一般会有什么临床症状？若不及时干预对患者的预后有何影响
周箴教授：由于在肿瘤患者中常见慢性贫血，患者在开始抗肿瘤治疗前常见为轻度贫血，多表现为头晕、乏力、皮肤和粘膜苍白等，此阶段症状较轻微，很多患者包括临床医生并没有引起足够的重视。在经过多个疗程的化疗后，贫血通常会随着时间的推移而加重。这时患者检查血常规会发现血红蛋白(Hb )浓度、红细胞（RBC）计数和/或红细胞压积降至正常水平以下，网织红细胞计数降低，同时，血清铁和铁结合能力也偏低。贫血症状会进一步加重，患者可能会出现食欲不振、注意力不集中、嗜睡、抑郁甚至呼吸困难等症状。
值得注意的是，若不进行及时干预，严重的贫血还可能会导致肿瘤的恶性进展，越来越多的证据表明，贫血会加剧肿瘤乏氧，而乏氧可产生影响肿瘤播散的蛋白质组学改变，从而加剧肿瘤恶性进展。另外，贫血还会降低患者对抗肿瘤治疗的耐受性，影响治疗的顺利进行。
于此可见，贫血不仅可以直接影响肿瘤患者的生活质量，还会影响肿瘤进展及抗肿瘤治疗的顺利进行，甚至危及患者生命。
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《肿瘤瞭望》：您认为目前化疗相关性贫血的目前面临的最大的困难和挑战是什么？未来治疗展望如何？
周箴教授：正如前面介绍到的，目前，化疗相关性贫血的第一个挑战就是患者基数大、贫血发病率高而治疗率低，尤其是中重度贫血的治疗和管理不充分，这说明国内无论从医生层面还是患者层面都对化疗相关性贫血的治疗重视不够。另外一个挑战是化疗相关性贫血目前的治疗选择有限，目前在该领域仍存在巨大的未被满足的治疗需求，我们希望能够为患者提供更多可及性好的、简便易行而且治疗效果肯定的、不良反应更少的治疗方案。
近年来，低氧诱导因子脯氨酰羟化酶抑制剂（HIF-PHI）在慢性肾性贫血治疗领域取得较大突破。比如口服小分子HIF-PHI可以抑制脯氨酰羟化酶，激活HIF通路，综合调控红细胞生成：促红细胞生成过程，包括促进内源性EPO生成、增加铁吸收、动员存储铁和增加铁转运，从而有效提升血红蛋白水平和调节铁代谢。该疗法已经在国内及欧洲获批用于治疗慢性肾病贫血（包括透析和非透析）患者；值得关注的是，该类药物在国内已经取得临床试验批件，将开展治疗化疗相关性贫血的相关研究[5]。
希望类似HIF-PHI这类创新药物够早日应用于临床，为肿瘤相关性贫血患者带来更多的治疗选择，提高患者的生活质量；也希望广大临床医生能够更加关注肿瘤相关性贫血，提高其规范化诊疗水平。
▌参考文献：
1. Knight K， Wade S， Balducci L. Prevalence and outcomes of anemia in cancer: a systematic review of the literature[J]. Am J Med， 2004，116(7):11-26.
2. 中国肿瘤相关性贫血发生率及治疗的流行病学调查. 2019. 中国肿瘤杂志.
3. 2021 CSCO指南：肿瘤相关性贫血
4. 2018 NCCN临床实践指南：癌症和化疗诱导的贫血
5. 药物临床试验登记与信息公式平台http://www.chinadrugtrials.org.cn/index.html
6. 肿瘤相关贫血临床实践指南，2015-2016 版
7. 岳健， 袁芃. 节拍化疗与延长晚期癌症患者生存问题[J].
周箴教授
上海交通大学附属胸科医院 肿瘤科
医学博士 主任医师 硕士生导师
进修于MD ANDERSON癌症中心
中国医促会姑息与人文关怀委员会委员
上海市抗癌协会CRPC专业委员会常务委员
上海市抗癌协会肿瘤药物临床研究专业委员会常务委员
上海市抗癌协会肿瘤生物治疗专业委员会常务委员
国际肺癌学会会员
中国抗癌协会会员
世界华人肿瘤医师协会委员
主要研究：
肺部肿瘤诊断与治疗 擅长化疗 靶向治疗 免疫治疗及姑息治疗
参与多项国家科研基金项目并承担上海市科委、上海市卫计委课题多项
获得第十八届上海医学科技奖一等奖，华夏医学科技奖二等奖
参加多项全国性、亚洲和世界范围的多中心临床药物试验
参与编写多部肺癌著作，已在国内外发表肺部肿瘤专业论文三十余篇
京公网安备 11010502033352号