患者为65岁亚裔女性，已退休，曾吸烟20年，不喝酒，曾因L4/L5退行性椎间盘疾病接受脊柱手术。她有1个月的少关节炎病史，影响两个踝关节，并伴有约3小时清晨僵硬。体格检查时，双踝关节肿胀和压痛，无其他显著不适。她没有恶性肿瘤或炎性关节炎的家族史。实验室检测类风湿因子(RF)阴性，但抗核抗体(ANA)阳性，滴度为1:320（斑点状）。红细胞沉降率(ESR)为61毫米/小时。因此，她接受了脊柱关节病治疗，服用泼尼松龙10 mg每天一次和柳氮磺胺吡啶(SSZ)500 mg每天两次，但没有太大改善。因为SSZ剂量增加到每天1克后出现斑疹，SSZ停用。

 

她第一次就诊时的常规胸片(图1)检查偶然发现了右肺肿块。随后的胸部增强计算机断层扫描(CT)(图2)显示肺右下叶后基底段的肺肿块大小为4.7×7.0×7.0 cm(前后×宽度×头尾)。肿块附近也有卫星结节。对肿瘤进行支气管镜活检，组织病理学检查(HPE)结果显示腺癌，证实为原发性肺恶性肿瘤，表皮生长因子受体(EGFR)基因的外显子19缺失。

 

因此，她接受了肿瘤学团队每天250 mg吉非替尼片剂治疗。使用吉非替尼治疗恶性肿瘤后，双脚踝肿胀消退，在接下来6个月内的后续随访中，风湿病没有复发。患者能够毫无困难和痛苦地走动，最终诊断被修改为继发于肺腺癌的副肿瘤性关节炎。患者出院后继续接受恶性肿瘤的随访。

 

图1. 胸部X线，右下肺叶有肿块

 

图2. 胸部计算机断层扫描显示右下叶肿块，周围有卫星结节（箭头）

 

 

患者是一名64岁亚裔女性，不吸烟，不饮酒，已知患有高血压、糖尿病、血脂异常和缺血性心脏病。她是一名退休人员，以前服用以下药物：二甲双胍500 mg每天一次、氨氯地平每天10 mg、阿替洛尔每天100 mg、硝酸异山梨酯10 mg每天三次、阿司匹林75 mg每天一次、辛伐他汀10 mg每天一次和培哚普利每天2 mg。她有4个月的不对称的多关节炎病史，累及右手腕、第二和第三掌指关节(MCPJ)以及第一至第五近侧指间关节(PIPJ)，出现食欲减退和体重减轻。然而，她否认其他全身症状。她没有恶性肿瘤或结缔组织病家族史。检查显示右手腕、第二和第三个MCPJ以及第一到第五个PIPJ的关节肿胀和压痛。检查时没有其他显著的身体不适。除了ESR升高和抗核抗体阳性（滴度1:160）外，她的常规实验室检查并无异常。类风湿因子（RF）阴性，常规胸片无异常。手部X射线检查显示双手呈现关节炎的特征，可能是RA。随后患者按血清阴性RA接受治疗，开始服用SSZ 500 mg每天两次、泼尼松龙5 mg每天一次，但临床反应不佳。

 

在关节炎出现六个月后，她因腹痛主诉到一家私人医院就诊，接受含网膜活检的小型开腹手术。网膜病理学检查发现II级卵巢浆液性囊腺癌的转移灶沉积。她被诊断为IIIc期卵巢癌，开始新辅助化疗，方案为卡铂(AUC=5，d1)+紫杉醇(80 mg/m2，d1，d8，d15)，每21天一周期，共6个周期。SSZ停药。经过三个周期的化疗后，患者出现了新的呼吸道症状。胸部/腹部重复CT显示左侧肺尖后部肿块，双侧肺多发结节，子宫底区域有边界不清的低密度肿块（图3、4）。随后进行了硬质支气管镜检查，发现左上肺叶有一个带蒂肿瘤，几乎完全闭塞了远端左主支气管。肿瘤活检显示为具有肉瘤样特征的恶性肿瘤。

 

患者继续完成卡铂/紫杉醇治疗的六个周期，化疗后的CT重新评估显示疾病进展，因为CT上左肺肿块变得更大。随后，患者接受了二线化疗（静脉注射吉西他滨1400 mg，d1，d8），计划化疗三个周期，并重新评估治疗反应。因此，肿瘤学小组对她的最终诊断是双重恶性肿瘤（IIIc期卵巢浆液性囊腺癌和左肺肉瘤样癌）。

 

在肿瘤学团队的随访中，多关节炎没有复发，但患者对化疗的反应很差。患者有进行性呼吸道症状。诊断为多发性关节炎约1年后，患者因肺炎入院，并死于疾病。

 

图3. 冠状位计算机断层扫描图像显示：子宫肿块浸润邻近的肠道和大网膜（蓝色箭头）

 

图4. 矢状面计算机断层扫描显示：子宫底肿块与子宫下方的分界差（箭头）

 

在上述两名患者中，炎症性关节炎的症状早于恶性肿瘤诊断，对缓解病情抗风湿药物(DMARDs)治疗的临床反应不佳，后来被发现患有恶性肿瘤，关节炎在针对恶性肿瘤治疗后才消退。

 

副肿瘤性关节炎本身是一种炎症性多关节炎，可能呈血清阴性。[5] 男性中发病更多，平均发病年龄为54岁。[5]副肿瘤性关节炎通常是不对称的，通常影响下肢关节，可能在恶性肿瘤发生前8-12个月发生。[1，3-5] 通常对DMARD、皮质类固醇或非甾体类抗炎药 (NSAIDs)的标准治疗应答不佳。[1，3-5] 与副肿瘤性关节炎相关的恶性肿瘤包括肺、乳腺、卵巢、喉和胃肠道肿瘤。[2-4] 发病机制尚不清楚，但可影响细胞毒性淋巴细胞、抗体、肽、激素和细胞因子等介质。[4-6]

 

副肿瘤性关节炎难以诊断：根据Zupancic等人的文章，在没有已知恶性肿瘤的情况下，副肿瘤性关节炎可能难以诊断。[4] 以上两名患者都出现了炎症性关节炎的症状，随后被诊断为风湿性疾病并进行了治疗。第一个患者的恶性肿瘤是常规胸片检查后发现，第二位患者出现腹痛，需要手术干预，从而诊断出IIIc期卵巢癌。

 

DMARD治疗效果较差：两名患者的关节炎对DMARD的反应较差，患者接受恶性肿瘤治疗后，关节炎的症状改善，因此被诊断为副肿瘤性关节炎。Briones发表的文章介绍了一名患者，他患有多关节炎，对糖皮质激素治疗反应不佳，随后被诊断出舌癌，抗肿瘤治疗后，关节炎逐渐消退。[3] 同样，Zupancic介绍了一名患者出现迁移性炎症性的非对称多关节炎，该患者对泼尼松龙治疗反应不佳，随后被诊断出小细胞肺癌，随着恶性肿瘤的治疗，关节炎症状得到了解决。[4] 因此，对于对DMARD治疗反应不佳的患者，怀疑隐匿性恶性肿瘤是关节炎的病因很重要。

 

总之，副肿瘤性关节炎是一种罕见的恶性肿瘤初始表现。在不知道患有恶性肿瘤的情况下，这种关节炎很容易与原发性风湿病混淆，因此导致原发性恶性肿瘤的诊断延迟。因此，对于表现不典型、出现全身症状或对标准DMARD治疗反应不佳的患者，考虑副肿瘤性关节炎的可能性很重要。

 

来源

J Med Case Reports. 2021;15(94)

Arthritis as an Initial Presentation of Malignancy - Medscape - Feb 23， 2021.