前言：6月4-8日，2021美国临床肿瘤学会（ASCO）年会——肿瘤领域的饕餮盛宴即将开启，本次大会继续教育专辑中收录了2篇有关肝癌免疫治疗疗效预测的探索性研究（大会摘要#4100和#4085），皆为此领域的权威之作，更是团队合作的结晶。两项研究数据主要来自欧美，但着眼点不同，对临床的借鉴意义重大，笔者对其进行解读，以期与同道共勉。
免疫检查点抑制剂（Immune Chekpoint Inhibitor，ICI）针对肝细胞癌（HCC）的适应症获批要追溯到2017年底。当时的Check Mate 040和Keynote 224都是单药治疗，相对干扰因素少，但研究并未提示疗效与相应的预测因素有关。同期开展的其他实体瘤临床研究中也对此进行了探索，得出肿瘤突变负荷（TMB）、PD-L1表达以及错配修复缺陷（different Mismatch Repair， dMMR）等与疗效部分相关的结论。3年过去了，HCC的系统治疗已经进入免疫联合治疗时代，现在重启疗效预测指标相对困难，联合治疗的不同角色对免疫微环境的影响更加复杂和立体。因此，回味#4100和#4085两篇文献，从不同角度重新审视ICI单药的临床疗效及预后预测因素，显得弥足珍贵！
Abstract 4100：Molecular markers of response to anti-PD1 therapy in advanced hepatocellular carcinoma.
在晚期肝细胞癌（aHCC）患者中，用抗-PD1的检查点抑制能够获得20%的客观应答率（ORR），但是预测应答的分子生物标记物尚不清楚。我们通过分析系统治疗前的分子特征来确定aHCC患者的抗-PD1治疗反应和原发性耐药的分子标志物。
我们收集了来自13个转诊中心组成的国际联盟的111例aHCC患者的新鲜和存档肿瘤样本，这些患者接受了单药抗-PD1治疗。采用全基因组表达阵列进行基因组分析、CTNNB1外显子3突变评估和组织学评估。
总的来说，我们对83名患者进行了转录组分析，其中28名患者在接受酪氨酸激酶抑制剂（TKI）索拉非尼或伦伐替尼治疗后接受一线治疗（ORR:42.9%），其余55名患者在接受二线治疗（41名患者，ORR 29.3%）或三线治疗（14名患者，ORR 7.1%）。
在一线治疗的患者中，治疗应答与干扰素-γ（IFN-γ)信号通路以及与抗原提呈机制相关基因组的显著上调有关（FDR<0.05）。通过差异表达分析，我们确定了一个与两条主要途径显著相关的11个基因标签（FDR<0.01），能够预测aHCC患者的ORR以及无进展生存率（PFS）和总生存率（OS）。这组基因标签已在黑色素瘤、肺癌和头颈部鳞状细胞癌的三个独立队列中得到验证：基因标签的高表达与ORR显著增加和PFS延长相关。
在HCC中，基因标签的高表达与免疫浸润的显著相关，其特征包括M1巨噬细胞（p=0.003）、CD4记忆性T细胞（p<0.01）和CD4初始T细胞的浸润（p=0.026）。相反，基因标签的低表达则与调节性T细胞的显著上调有关（p<0.001）。然而，整体免疫浸润、CTNNB1突变与治疗应答之间未发现关联。
值得注意的是，针对一线接受了TKIs治疗的患者，在接受后续抗-PD1治疗之前，该基因标签并不能够预测ORR或PFS/OS。这表明TKIs可能以某种方式重塑微环境，使先前发炎的肿瘤不再适合抗-PD1治疗。
我们发现了一个由11基因组成的基因标签，可以用来预测aHCC患者的抗-PD1治疗反应，并在其中实体肿瘤中得到了验证。然而，该基因标签在抗-PD1治疗前接受过TKIs治疗的aHCC患者中是无效的。因此，既往接受不同治疗可引起患者的分子学变化，需要在抗PD1之前进行新的评估，以实现治疗应答。
该项研究纳入了83例患者（1/2/3L：28/41/14，ORR：42.9%/29.3%/7.1%)，获取了111份免疫治疗前的新鲜和存档的样本，应用全基因组测序、CTNNB1外显子3突变评估以及组织学评估探索可能的预测指标。研究鉴定出一个11基因标签（包括IFN-γ上调通路和抗原呈递相关通路），标签的高表达涉及M1型巨噬细胞、CD4记忆T细胞和CD4初始T细胞的浸润，而低表达与Treg浸润相关；如果前线应用TKI，后线应用ICI，则标签的预测作用消失，提示TKI对免疫微环境的负性调控。这个11基因标签可以预测ICI治疗的ORR、PFS和OS，并且在黑色素瘤、肺癌和头颈部肿瘤中得到验证。
Abstract 4085：Treatment-related toxicity and improved outcomes with immune checkpoint inhibitors in patients with hepatocellular carcinoma.
在ICI治疗的多项研究中，治疗相关不良事件（trAE）的发生与临床结果有良好的相关性。然而，这种关系在HCC患者中尚不明确。这项回顾性多中心研究旨在探讨trAE是否对HCC有预后作用。
我们在欧洲（n=67）、美国（n=248）和亚洲（n=42）建立了一个由10个三级医疗转诊中心组成的国际联盟，以观察具有临床意义的trAE（即分级>2，trAE2）的发展是否可以预测总体生存（OS）、无进展生存（PFS）以及总有效率（ORR）的改善。随后在406例接受ICI治疗的HCC患者的单独队列中进行了验证。
研究共纳入357例HCC患者，其中274例（77%）为BCLC-C期。HCC患者主要采用ICI单药治疗（n=304，85%），146例患者（41%）报告了trAE。结果显示，trAE2的发生与较长的OS（23.3个月vs. 12.2个月）和PFS（8.6个月vs. 3.7个月）相关。在校正病毒病因、性别、肝硬化、Child-Pugh分级、BCLC分期、AFP水平、ECOG-PS、ICI方案（单药/联合治疗）和接受皮质类固醇治疗后，trAE2被证实是OS（HR=0.55；95% CI：0.34-0.88）和PFS（HR=0.51；95% CI：0.35-0.74）改善的预测因素，trAE2与ICI治疗高ORR相关（27% vs. 16%）。在FDA队列中，trAE2与患者OS（HR=0.49；95% CI:0.34-0.70）和PFS（HR=0.43；95% CI:0.32-0.59）的关系也得到了验证。经过6周的标志性选择后，trAE2被证实与PFS改善相关（HR=0.59；95% CI：0.39-0.87）；在FDA队列中，校正后的肿瘤反应和治疗持续时间的分析进一步证实了PFS延长的相关性（HR=0.67；95% CI：0.47-0.94）。
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ICI治疗下HCC患者trAE2的发生可能与治疗反应及生存率相关，在这种情况下，ICI治疗相关预测指标仍具有现实需求。未来有必要进行进一步的前瞻性研究，以明确与ICI治疗毒性及治疗反应相关的预测因素。
该项研究则完全从临床角度出发，结合患者的OS、PFS和ORR结果，探索trAE2与疗效的相关性。共分析了357例HCC患者（BCLC C期274例），应用ICI单药治疗者304例（85%），trAE发生率41%（146例）。经调整病因学、性别、肝硬化、CP评分、BCLC分期、AFP水平、ECOG评分等因素后，trAE2者OS(23.3 vs 12.2个月；HR 0.55; 95%CI:0.34-0.88)和PFS更长(8.6 vs 3.7 个月；HR 0.51; 95%CI: 0.35-0.74)，并且ORR 更高(27% vs 16%)，相应的结果得到FDA数据库的验证。
近年来，ICI的疗效预测因子探索一直是热点话题，针对HCC尤其重要（在此不展开讨论）！笔者感兴趣的是，如果我们将#4100和#4085串起来思考，先用11基因标签高选择适合ICIs治疗的患者，然后期待tRAE2的发生，可能疗效会翻倍，届时可能会有更多的局部治疗斗士到访，他们提着刀、揣着针、顶着光、拎着导管……与我们并肩战斗，这可能就是转化吧？！有意思的是，不同的武器对肿瘤免疫微环境的影响是不一样的，11基因标签甚至不能预测TKI治疗后的患者，提示如果站在免疫微环境的角度，如何微调TKI、刀、针、导管和射线的顺序、强度和密度，让患者体内、体外都和谐，笔者痴心妄想！这不会是艺术吧？
解放军东部战区总医院全军肿瘤中心肿瘤内科 主任/主任医师
CSCO 理事/副秘书长
CSCO 肝癌专家委员会秘书长
CSCO 胆道肿瘤专家委员会副主任委员
CSCO 胰腺癌专家委员会委员
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