一个包括Champalimaud临床中心的医生在内的国际科学家小组近期在著名杂志The Lancet Oncology发表了一项研究，该研究结果提示，可能在不久的将来，大多数直肠癌患者的治疗会用一个疗程的放化疗和几年的严密随访来取代激进的直肠癌手术。这些患者在治疗后的头几年如果没有肿瘤复发的迹象，那么这些患者肿瘤局部再生或导致远处转移的可能性非常低。

 

具体而言，这项新研究于1991~2015年纳入约800例直肠癌患者，采取非侵入性方法——观察等待方案，其中约70%的患者保持无新发肿瘤和未发生转移，可能随后不再需要严密监测，并可能不再需要额外的肿瘤治疗策略。

 

多年来，直肠癌患者唯一可用的治疗方法是根治性外科手术，而这通常最终以结肠造口术结束，这意味着患者必须终生携带一个通过腹部切口与肠道相连的袋子——俗称“粪袋”，以收集粪便。

 

直肠癌的“观察等待策略”是20多年前由巴西圣保罗大学的外科医生Angelita Habr-Gama率先提出的，她与来自巴西、英国、荷兰和葡萄牙的同事一起牵头开展了这项新研究。

 

低位直肠癌（即肿瘤非常接近肛门）患者术前需要进行放、化疗，以减少肿瘤，避免术后可能出现的严重并发症。Habr-Gama观察到，在一些患者中，对其手术中采集的组织的活检分析通常显示并无癌细胞的痕迹。众所周知，直肠手术具有潜在并发症，对患者生活质量具有终生的影响。这引发了Habr-Gama医生的思考——在上述无癌细胞迹象的病例中是否真的有必要进行直肠癌手术？

 

2005年左右，荷兰的外科医生（也是这项新研究的共同作者）决定向符合条件的直肠癌患者推荐“观察等待”策略，随后，这种治疗方法得到了越来越多的应用。

 

该方案包括在放化疗后8~10周进行一系列诊断性检查，然后再决定是否需要进行手术。这些检查包括：直肠指诊检查、内窥镜检查和磁共振成像检查。如果患者得到完全的临床缓解，也就是说，如果任何一项检查中都检测不到肿瘤，那么患者就可以选择观察等待方案。

 

今天，大量的数据已经被汇集到国际观察等待数据库中，这是一个来自15个国家47个中心的直肠癌患者的大规模登记，这些患者最初的放化疗治疗使患者达到了完全临床缓解。这就是现在被用于研究的数据库。

 

该策略的批评者指出，观察等待策略至少有两个缺点：其一，如果患者出现了肿瘤局部再生（估计有1/4的患者会出现这种情况），采取等待观察策略会推迟可能挽救生命的手术，最终不利于患者；其二，如果不立即手术切除肿瘤，癌细胞可能有充分的时间发生转移。该研究的第一作者、在Champalimaud基金会工作的Laura Fernández指出，观察等待策略有潜在的肿瘤局部复发或局部再生的风险，据估计，在达到完全临床缓解的患者中，有1/4的患者会出现局部再生，尤其是在随访的头几年，这也是为什么患者在放化疗后要接受非常严格的监测。

 

然而，在2020年2月发表于Annals of Surgery的一篇论文中，该新研究的共同作者、Champalimaud外科中心主任消化外科医生Nuno Figueiredo及其同事与荷兰团队一起进行的分析显示，观察等待期发生了局部再生的患者其结果并无二致。具体来说，如果立即进行手术，那么最终的结果是一样的。此外，尽管这项研究并不是为了解决转移扩散的问题，但作者根据医学文献观察到，25%接受手术的直肠癌患者会继续发生转移，而接受观察等待方案的直肠癌患者中只有8.2%发生转移。

 

在这项新研究中，研究小组想要回答的问题是随访的强度有多大、持续多长时间才能确保观察等待方案的安全性和有效性。Fernández指出：“”我们的研究领域需要’真实世界’的数据来支持哪一种主动监测是必要的，以及应该观察这些患者多长时间。尽管我们知道有1/4的患者会发生再生，但仍不知道一旦患者无瘤生存一年，这种风险是否会随着时间而改变。在这篇论文中，我们提供了重要的信息来指导临床医生询问其直肠癌患者。”

 

该分析表明，（1）对于第一年存活而没有复发的患者，在接下来的两年里局部再生和远处转移的风险大大降低，因此没有必要在三年后继续保持如此严密的监测。（2）一旦患者达到并持续了一年的完全临床缓解，已知的局部再生的危险因素（如任何治疗前的疾病阶段和患者接受的辐射剂量）似乎变得无关紧要。根据这种说法，这可能意味着，对所有接受了“观察和等待”方案且在一年后肿瘤没有复发的患者进行额外治疗也将变得没有必要。因此，该研究分析结果表明，实现完全的临床缓解并维持一年是直肠癌患者最相关的保护因素，这使其处于一个良好的预后期。

 

来源

Rectal cancer patients who ’watch and wait’ may only need few years of stringent follow-up. www.Medicalpress.com. Dec. 11， 2020.