编者按：2020年虽然新冠疫情肆虐，但并未阻碍人类对医学探索的脚步继续向前，肠癌领域在放射治疗、靶向及免疫治疗方面的进展可圈可点，令我们对未来信心满满。《肿瘤瞭望》邀请重庆大学附属肿瘤医院郭启帅教授对2020年的进展进行了回顾和总结，对未来的研究工作进行了介绍。

 

郭启帅教授：从全球数据及我们重庆的数据来看，结直肠癌发病率相对较高，生存率相对较好，但中西方之间、中国东部地区和西部地区之间仍存在差距。根据重庆大学附属肿瘤医院的数据，直肠癌5年生存率为50%至60%之间，与全球和全国的数据基本一致。而去年来自复旦大学附属肿瘤医院的数据显示，上海的直肠癌5年生存率达到70%以上，与欧美国家的数据相差不多。通过分析，这除了与患者本身的因素有关外，还与我们的治疗模式相关。目前发达国家都提倡多学科治疗，在我国东部地区也是多学科参与，而西部地区直肠癌的多学科治疗仍处于起步阶段。

 

根据肿瘤的位置，直肠癌可分为高位、中位和低位。目前直肠癌的标准治疗是术前同步放化疗+手术+辅助治疗。对于中低位Ⅱ~Ⅲ期的直肠癌患者，我们希望通过新辅助治疗能够达到肿瘤的降期；此外，部分直肠癌患者发病年龄越来越年轻，对生活质量的要求相对较高，因此我们也希望通过新辅助治疗实现肿瘤降期后，能够保留器官。2020年ASCO上直肠癌放疗方面的进展主要有三个：①RAPIDO研究：该研究显示，短程放疗+化疗+直肠癌全系膜切除（TME）的方案取得了很好疗效，这有可能改变我们的临床实践；②PRODIGE 23研究显示，三药联合（伊立替康+奥沙利铂+氟尿嘧啶）的新辅助化疗方案，在不影响患者生活质量的前提下，使pCR率和降期率明显提高；③OPRA试验：该研究旨在探讨观察等待的器官保留策略，即将辅助化疗提到术前，直接同步化疗再做化疗，或者化疗后再做同步放化疗，然后通过肠镜、直肠指诊及其他影像学检查判断评估，达到临床完全缓解（cCR）是否可免做手术，目前看该研究取得了很好的效果：现在的数据显示，同步放化疗后观察等待的治疗模式虽然对DFS无明显影响，但对于达到cCR的患者可保留其器官。

 

郭启帅教授：梳理今年的ASCO GI、ASCO及ESMO的一些系列研究，在辅助治疗方面，有两项研究结果值得关注。①IDEA研究5年最终结果：IDEA研究探讨了辅助化疗的时长问题。IDEA研究的前期研究结果虽然在总体人群中未达阳性结果，但分层研究提示，对于T1~T3N1的低危结直肠癌患者，两药化疗6个月和3个月无明显差异。而2020 ASCO年会上公布的最终5年数据也得到了类似的结果。②IDEA法国队列研究：该研究探讨了免疫评分在辅助治疗方面的价值。一般情况下，辅助化疗的时长应考虑肿瘤分化程度、T分期、肠梗阻以及基因检测是MSS还是MSI-H。而该研究则根据术后免疫评分的高低来确定辅助化疗的时长。结论认为，免疫评分是Ⅲ期肠癌的独立预后因子。术后免疫评分低的患者，辅助化疗3个月和6个月无明显差异，对免疫评分高的患者则建议辅助化疗6个月。免疫评分可纳入肠癌患者术后分层辅助治疗的标准。

 

郭启帅教授：对于晚期/转移性Ⅳ期结直肠癌患者，有5%为MSI-H的患者，需进行系统治疗。今年ASCO上的一项口头报告——KEYNOTE-177研究，筛选MSI-H的晚期转移性结直肠癌，对比帕博利珠单抗和标准化疗（两药或三药联合）一线治疗的效果。研究设立PFS和OS双终点。结果显示，PFS从8.9个月提高到16.5个月，相当于帕博利珠单抗单药就可提高一倍的PFS，而且12个月和24个月的PFS率也很高。这项研究将对临床实践产生深远影响。近期该研究全文发表于《新英格兰医学杂志》，根据对该研究结果的投票，国际上大部分专家建议，MSI-H的转移性结直肠癌患者应首先应用免疫治疗，且将帕博利珠单抗列为一线治疗。预计未来的NCCN指南将据此作出更新。

 

转移性结直肠癌中约95%为MSS型患者。2019年ASCO GI年会上报道了日本的一项研究——REGONIVO研究，显示瑞戈非尼+“O药”（纳武利尤单抗）对MSS型肠癌有不错的疗效。2020年ASCO GI上REGONIVO研究更多生存数据公布。该研究纳入转移性胃癌和转移性结直肠癌患者各25例，在25例结直肠癌患者中，只有1例为MSI-H，其余24例全部为MSS型患者。结果显示，转移性胃癌患者中PFS为5.6个月，转移性结直肠癌中为7.9个月，OS在胃癌患者中为12.3个月，转移性结直肠癌中OS还未达到，但已经有超过12.3个月的趋势。

 

对于MSS型转移性结直肠癌患者，抗血管生成靶向治疗+免疫治疗可能是后续研究的方向之一。临床工作中我们发现，单纯肺转移患者可能采取上述治疗模式效果相对较好，而对于存在肝转移或肝转移合并其他转移的患者，效果则并非如报道的那样好，益处多体现在疾病稳定（SD）上。因此，免疫治疗在转移性结直肠癌中有很多进展，但主要集中于优势人群——MSI-H型患者，而对于MSS型患者免疫治疗的探索还有很多路要走。

 

郭启帅教授：目前，多学科综合治疗协作组（MDT）已成为肿瘤临床治疗的模式和发展方向，需要外科、肿瘤内科、影像科、病理科、放疗科等科室医生共同参与进来，这对于结直肠癌的治疗尤其重要。我们医院在八九年前就成立了MDT，作为放疗科医生，我也是我们医院MDT的成员，每周三下午参与多学科诊疗的工作和讨论。对于疑难病例或有转移的肿瘤患者，我们希望能够通过多学科讨论为患者制定个体化治疗策略。

 

临床治疗方面，我们中心对直肠癌的同步放化疗策略进行了适当改变，结直肠癌的pCR率达到了20%以上，高于国际和国内其他的报道。此外，鉴于2020年ASCO上的相关报道，以及我们和外科医生的交流，我们也在考虑，临床实践中，对于同步放化疗的直肠癌患者，是否可以在术前进行直肠指诊、内镜检查、磁共振检查、活检、肿瘤标志物检测等，如果上述检查均很好，经专门的团队判断达到cCR的患者与pCR一致，我们是否可以在后续采取观察等待的治疗策略，从而提高患者的生活质量？这是我们后续研究的一个方向。

 

此外，作为放疗中心，虽然我们目前参与的结直肠癌临床试验不多，但通过其他瘤种如肺癌、鼻咽癌、食管癌等，也在进行放疗联合免疫治疗，或者联合其他药物治疗的探索。

 

在同步放化疗药物治疗方面，章真、朱骥教授牵头的以UGT1A1基因作为引导的CinClare研究也取得了重大进展，伊立替康+卡培他滨+同步放化疗使直肠癌患者的pCR率翻倍，达到33.8%。而英国一项旨在探索卡培他滨加放疗基础上联合伊立替康的多中心Ⅲ期ARISTOTLE研究却是阴性结果，分析原因可能是伊立替康的剂量未达到。因此，国内外都在探索不同的组合方式、不同的新辅助化放疗方案、如何优选患者，使观察等待策略或其他治疗方式在提高疗效的同时，能够达到安全性，提高患者生活质量。

 

 

结直肠癌的发病率和死亡率在全球恶性肿瘤中分别位列第三和第四，在中国恶性肿瘤中分别位列第三位和第五位；结直肠癌发病年龄跨度较大，发病年轻化趋势明显，年轻患者也可能出现远处转移。因此，从国家、医院、科室层面，我们应大力推行肠癌早筛，以期早期发现、早期治疗，推行以MDT模式为依托的规范化与个体化相结合的结直肠癌综合治疗；积极开展肠癌MDT研究，以循证医学证据指导临床实践，改善患者生存，提高生活质量。

 

专家简介

 

郭启帅教授

重庆大学附属肿瘤医院，肿瘤放射治疗中心副主任（主持工作）

医学博士，副主任医师，留英访问学者

重庆市医学会肿瘤学专委会委员兼秘书

重庆市医学会放射肿瘤专委会青委会主任委员

重庆市医学会肿瘤学专委会青委会副主任委员

中国抗癌协会放疗专委会胃肠学组成员

中国医师协会放疗专委会肝癌学组成员

西部放射治疗协会理事及第一届青委会委员

华人肿瘤放射治疗协作组第一届放射免疫工作委员会重庆分会委员

重庆市青年医生成长计划认证专家

重庆大学附属肿瘤医院直肠癌、食管癌MDT专家组核心成员，首届“沙磁之星”获得者

擅长消化道常见肿瘤的适形调强、螺旋断层调强以及立体定向放射治疗，尤其在直肠癌、食管癌、乳腺癌、 淋巴瘤、肝癌、胰腺癌及软组织肿瘤等放疗和转化治疗有丰富临床经验，在恶性肿瘤基因放射增敏方面有较深入研究，《重庆医学》审稿专家，重庆市科委自然科学基金评审专家

承担和参与国家和省部级科研课题6项，在国内外专业期刊发表论文20余篇；获得重庆市科技进步二等奖一项，重庆市卫健委医学科技成果一等奖两项