与巴塞罗那肝癌分期（BCLC）相比，我国卫健委制定的2019版《原发性肝癌诊疗规范》中，手术切除的适应症更广，为更多患者提供了长期生存的机会，但患者术后的复发率可达40-60%，高危的IIb-IIIb期患者术后5年生存率仅有20-30%，术后辅助治疗是临床尚未满足的巨大治疗需求。虽然临床实践中使用了多种治疗手段，但仍缺乏标准治疗。

为了解肝细胞癌术后是否辅助治疗、术后辅助治疗方案的具体选择、影响方案选择的决策影响因素，以及不同城市、不同级别医生选择方案的差异，本次调研通过线上问卷的形式，访问了200名肝胆外科或普外科肝胆组外科医生。受访医生本人近一年的肝细胞癌手术量≥20例，所在医院近一年的肝细胞癌手术量≥100例，31%医生来自北京、上海和广州，68%的医生来自综合性医院，89%医生为副主任或主任医师。调研方法及调查问卷的设计如下图所示。

肝细胞癌患者是否接受术后辅助治疗，肿瘤学因素是医生决策最主要的影响因素，超过90%的受访医生认为，存在肝门淋巴结转移、肿瘤直径>5cm等特征的患者需考虑术后辅助治疗。此外，术中所见和术后恢复情况也对决策有所影响，92%的医生认为R1手术切除的患者需辅助治疗，96%医生认为术后肝功能恢复正常的患者才可考虑辅助治疗。

在不同术后辅助治疗的选择中，影响医生决策的最重要考量因素为延长总生存（93%）、对晚期肝癌有效（72%）和指南/共识推荐（70%）。目前评价最高，首选的术后辅助治疗方案为经导管动脉栓塞化疗（TACE），靶向治疗、靶向联合免疫治疗在辅助治疗中的获益虽然尚未证实，但选择频率也较高。

一线城市与非一线城市的医生，在术后辅助治疗的决策上也有明显区别，94%的一线城市医生认为，是否行辅助治疗由医生决定即可，但来自非一线城市的医生中这一比例降至78%。且非一线城市医生在决策中考虑患者一般身体状况、手术所见和术后恢复情况、患者治疗意愿度的比例均有相对更高的趋势，更多非一线城市医生会考虑患者的支付能力（88% vs. 98%， P=0.048）。

本次调研显示，肿瘤学因素（如有门脉癌栓、肝门淋巴结转移、肿瘤直径大于5cm）、R1切除和术后患者肝功能恢复、患者支付能力，是我国外科医生对肝癌患者术后是否接受辅助治疗的首要考量因素；而在具体辅助治疗手段的选择上，延长总体生存、指南/共识推荐和对晚期肝癌有效是首要的考量因素；一线城市与非一线城市的医生，在肝癌术后辅助治疗的决策上存在差异。以上信息都可以为肝癌辅助治疗的临床研究和指南制定提供参考。

孙惠川教授：肝细胞癌术后辅助治疗目前尚无共识，指南中推荐等级较低，但实际上在临床治疗中需求非常旺盛。很多医生和患者都认为，某些具有高危复发因素的患者，都应该接受术后辅助治疗。由于没有统一标准，辅助治疗的方法和选择就会五花八门。我们希望通过调研，了解医生在辅助治疗决策时需要考虑哪些因素。考量中最重要的是肿瘤学因素，还有术后康复是否顺利等，如果康复不顺利，辅助治疗就要推后。

病人的意愿和支付能力同样非常重要，这一因素在一线城市和二线城市差别较大：一线城市医生基本上不用考虑病人的支付能力，考虑病人的意愿也比较少，基本上医生的主导性比较高，病人听从意见。但在二三线城市更多的医生会听从病人的意愿，考虑病人的支付能力。为改变这一现状，需要整体经济发展、降低药价，也需要通过更多的研究证明辅助治疗有效，从而在指南中进行推荐，增强医生决策的权威性和决定能力。除对医生进行调研外，我们还对2000多位患者的意见进行了调研和分析，目前分析仍在进行当中。

专家简介

孙惠川教授

复旦大学肝癌研究所副所长

复旦大学附属中山医院肝脏外科副主任

中国抗癌协会肝癌专委会秘书长、常委，青委会主任委员

中国抗癌协会肿瘤转移委员会副主任委员

中国医师协会肝癌专业委员会常委

中国医师协会肝脏外科学组秘书

上海市肿瘤靶分子学会副主任委员

上海市优秀学术带头人、上海市领军人才