编者按：基于较高级别的循证医学证据，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南每年更新。CSCO头颈部肿瘤专家委员会对指南更新的工作非常重视，在郭晔教授领导下，组织包括病理、影像、外科、放疗、内科的医生组成的MDT团队经过多次线上会议讨论，最终完成2020年CSCO头颈部肿瘤诊疗指南的更新（以下简称“2020版指南”）。对于新版指南，有哪些值得我们重点关注？头颈部鳞癌方面有哪些治疗策略的调整？我国头颈部鳞癌放射治疗处于什么水平？中国医学科学院肿瘤医院放疗科易俊林教授对此进行了深度解析。

 

 

2020版指南的更新主要集中于病理诊断部分，特别强调的是口腔癌的诊断，因本指南采用新的分期系统——UICC/AJCC TNM分期系统（第8版），侵袭深度（DOI）对肿瘤分期具有很大影响，新版指南中，将Ⅱ级专家推荐中的“测量原发肿瘤侵袭深度（DOI）（针对口腔癌）”调整为针对“根治性手术标本”的Ⅰ级专家推荐。因此，这对病理科提出了很高的要求，病理科医生应在这方面在全国进行广泛推广。

 

根据AJCC分期，口咽癌被分为HPV相关和HPV不相关两大类，而HPV相关性口咽癌是由HPV高危亚型所引起的一类肿瘤，其诊断的金标准是HPV DNA或RNA检测，但这种检测方法费用昂贵。研究发现，p16蛋白与HPV感染相关口咽癌具有很高的一致性，且p16免疫组化检测比较简单，有很好的操作性，很多实验室都可开展，因此，2020年新版指南中用p16免疫组化检测替代HPV DNA或RNA检测作为Ⅰ级专家推荐，以判断口咽癌是否与HPV感染相关。另外，在评判标准方面，AJCC采用肿瘤细胞数目≥75%作为阳性的界值，ASCO和美国病理协会均推荐采用≥70%的中等或强阳性（肿瘤细胞）作为诊断标准，2020年CSCO新版指南采用的是ASCO和美国病理协会的标准。

 

治疗方面，2019年指南中肿瘤分期已经采用了新的第8版AJCC分期系统，因此2020年口咽癌在肿瘤分期方面没有更新，治疗原则也无太大变化。需要指出的是，既往口咽癌更多的是采用非手术治疗，尤其对于早期患者，放射治疗可取得很好的效果，功能损伤也较少。随着手术技术和设备的进步，特别是机器人手术的开展，经口激光显微手术/机器人手术（TORS）能保证很好的切缘，患者损伤小，且能提供很好的功能保护。因此2020版指南推荐有条件的口咽癌患者，可采用TORS手术治疗。

 

需注意的是，TORS手术对术者的经验有很高要求，在具备开展机器人手术的中心，由高技术水平的医生操作机器人手术，才能达到与放射治疗同样的效果。2020年新版指南强调，对于早期头颈部鳞癌，采用单一手术或单纯放疗都可达到相似的疗效，但一定要结合医生的经验、治疗中心的水平，选择合适的方案，不能因为经验或技术水平的原因，使患者既接受手术又要接受术后放疗/或放化疗。否则不仅未给患者带来生存获益，而且造成更多的损伤和/或经济负担。

 

治疗部分主要的更新是在复发性头颈部鳞癌方面。近两年免疫治疗取得很大进展，在复发性头颈部鳞癌患者中获得了很好的证据，不论是二线挽救治疗还是一线治疗都有很好的证据支持免疫治疗联合放疗/化疗比单用或既往标准方案有更好的效果。2019年NCCN指南、CSCO指南中，免疫治疗在复发/转移性头颈部鳞癌中都是作为二线治疗的推荐。目前，免疫治疗在头颈部肿瘤方面取得更大进展，结合现有的循证医学证据，目前免疫治疗单药或联合化疗已被FDA批准作为复发转移性头颈部鳞癌一线治疗方案。

 

免疫治疗尽管很有效，但有效性仅限于20%~30%的人群，因此，我们应以PD-L1的表达情况来指导免疫治疗，选择合适的患者。例如，帕博利珠单抗应用于PD-L1表达阳性（CPS>1）的头颈部鳞癌患者单药有效，CPS≥20时，帕博利珠单抗效果更好。帕博利珠单抗联合化疗在复发转移的头颈鳞癌总体人群中有效。

 

总之，2020年CSCO头颈部肿瘤诊疗指南主要在口腔癌/口咽癌病理诊断、早期口咽癌的治疗以及复发转移性头颈部鳞癌治疗方面，进行了证据级别的更新或者治疗线数的上移。

 

手术、放疗、化疗是肿瘤三大治疗手段。对于头颈部肿瘤，放射治疗是一个非常重要的治疗手段，70%以上的患者都需要接受放射治疗。

 

由于治疗需求和放射治疗的性价比问题，放射治疗的作用和应用越来越广泛，全国放射治疗的发展很快。2019年对全国放射治疗机构的调查显示，中国近几年放射治疗机构增加较快，大部分单位的放射设备已能满足现代疗新技术的需求，并能够实现调强放疗。目前，调强放射治疗是主流的放疗技术，其与以前的常规治疗技术相比，具有如下优势：第一，强调放疗技术具有物理参数上的优势 ，即剂量分布优于常规放疗，这种优势已转换成临床上的优势，使生存率得到明显提高，这一点已有证据证明；第二，治疗相关的毒副作用明显下降，调强放疗在给头颈部肿瘤患者带来生存获益的同时，也带来生活质量的明显改善。

 

目前，我国大的放射治疗中心在放射治疗理念、机器设备及放射治疗技术水平等方面与国外的放射治疗并无太大差别。就国内而言，放射治疗还没有达到同质化，主要体现在因地区发展不平衡，不同层级医院、东西部地区之间存在差异。因此，我们——包括中华医学会放射肿瘤治疗学分会、中国医师协会放射治疗专业住院医师规范化化培训委员会——所面临的问题就是要从医生方面和物理师方面推进放射治疗的同质化。因此，中国医师协会放射治疗专业住院医师规范化培训委员会已经启动面向医生的规范化培训，旨在使放射治疗医生达到同质化，尽快提升中国整个的放射治疗水平。另外，住院医师规范化培训是国家的政策，尤其是放射治疗专业学科，我们有放射治疗的国家培训基地、各省市自己的规范化培训基地。我们希望通过这种方式，快速实现和推进放射治疗的人才培养，在较短时间内实现中国放射治疗的同质化，相信经过5~10年努力，中国与国外的放射治疗的差距会越来越小。

 

专家简介

 

易俊林

易俊林 主任医师 博士生导师

中国医学科学院肿瘤医院放疗科副主任

中国抗癌协会第五届鼻咽癌专业委员会副主任委员

中国医师协会毕业后医学教育放射肿瘤专业副主委

中华医学会放射肿瘤治疗学分会第8届青委会副主委

中国抗癌协会神经肿瘤专业委员会常委

亚洲放射治疗联盟（FARO）中国代表

中国临床肿瘤学会（CSCO）理事

中国临床肿瘤学会鼻咽癌专家委员会 候任主任委员

中国临床肿瘤学会头颈肿瘤专家委员会常委

北京医学会放射肿瘤治疗学分会常委

北京医学会放射肿瘤治疗学分会头颈学组组长

北京医学会放射肿瘤治疗学分会CNS学组副组长

中国研究型医院 放射治疗专业委员会秘书长