聂建云教授：硕士研究生导师，云南省肿瘤医院乳腺外二科副主任。云南省抗癌协会乳腺癌专业委员会常务委员、秘书；加拿大麦吉尔大学华人学术委员会委员；云南省医疗事故鉴定委员会专家成员；《癌症》审稿专家。

　　Martin Reck教授：德国Grosshansdorf肺脏医学中心胸部肿瘤部主任、临床试验部主任。ESMO《转移性非小细胞肺癌诊断、治疗和随访临床实践指南》第一作者。其主要研究兴趣为非小细胞肺癌的靶向治疗、小细胞肺癌的新治疗方法、恶性胸膜间皮瘤的现代疗法，以及预测性标志物的转化研究，担任了多项临床试验的主要研究者或共同主要研究者。

　　《肿瘤瞭望》：2014年欧洲肿瘤学年会（ESMO）的主题是癌症治疗的精准医学。您对于4期非小细胞肺癌在这个主题上有何看法？

　　雷克教授：肺癌是非常常见的疾病，是许多患者因癌症致死的首要病因，是女性患者癌症致死的第二大病因。近些年，我们做了诸多工作研究个体肿瘤的特性。现已发现致癌改变从而可以进行个体化治疗，现已有针对这些个体致癌改变的合适药物。在此次ESMO会议中，就有多个关于个体化、精确治疗4期非小细胞肺癌患者的重要发言。

　　《肿瘤瞭望》：聂教授，骨转移作为恶性肿瘤当中最常见的并发症之一，经常出现在乳腺癌、肺癌、前列腺癌、多发性骨髓瘤、肾癌等患者中。对于这些患者来说，您的治疗目标及治疗策略是怎样的？您是否认为对这些患者来说二磷酸盐的治疗是重要的？

　　聂教授：对于许多种类的实体肿瘤如乳腺癌及肺癌等，经过系统的综合治疗后仍然会出现骨转移。事实上，这种情况在乳腺癌患者中非常常见，这也是我所致力的研究领域。如果发生骨转移，患者可能会出现骨痛、高钙血症，甚至有些患者会出现骨折或神经压迫，影响患者的活动能力和生活质量。对这些患者，治疗目标是控制骨转移、减轻这些症状。在我的日常临床实践中，双膦酸盐是主要的治疗手段之一。大量临床研究结果显示，双膦酸盐治疗可以抑制骨转移的溶骨性破坏，减轻疼痛，改善患者的行动能力，从而提高他们的生活质量。因此我们认为双磷酸盐来治疗这种类型的骨转移十分重要。

　　《肿瘤瞭望》：雷克教授，您有什么补充的吗？

　　雷克教授：乳腺癌和肺癌患者经常会出现骨转移病例，现在有许多治疗骨转移的药物。有一种新的合成物地诺单抗，这种合成物与唑来膦酸相比较，尤其对进展期的肺癌患者做了许多亚组分析，可以看到地诺单抗治疗组总生存获益，目前正在做进一步的研究。目前正在进行前瞻性的III期试验来观察地诺单抗治疗对进展期非小细胞肺癌的患者总体生存率的影响。这对于肺癌患者来说同样是一个重大的课题。

　　《肿瘤瞭望》：就2014ESMO骨骼健康指南来讲，您能否谈下您的看法，尤其是双膦酸盐及唑来膦酸的目前应用情况？

　　雷克教授：至今双膦酸盐或唑来膦酸治疗骨转移可能是最恰当的治疗方式。我们在疗程方面做过许多讨论，即应该在何时开始治疗，在何时停止治疗。到现在为止，可能只能说骨转移患者应当尽可能时间长地接受唑来膦酸或其他药物治疗骨转移。如果骨转移的情况稳定，可能会中断治疗。但是在通常情况下，由于患者有骨转移的症状，应当接受合适的药物治疗。

　　聂教授：我对您说的“尽可能长”比较感兴趣，在您的临床实践当中，最长的治疗时间是多长？

　　雷克教授：我治疗过的肺癌患者，都是预后很差的患者，但是已经治疗了一个患者9~10个月，这是我治疗过的时间最长的患者。我们治疗过的肺癌患者的生存期中位数很少超过9~10个月。

　　聂教授：在2014年的中国指南中谈到我们可能需要尽可能地延长治疗时间。在我的临床实践中，我曾经有过3年的治疗。我想让您评价一下3年的治疗时间，您是如何看待治疗副反应的？

　　雷克教授：只要患者能够从中获益，尽可能延长治疗是完全可行的，且应当推荐。但患者需要每4周或每3周来做注射，在我的机构中有的患者住得离医院比较远，因此这是一个问题。但是通常情况下，如果患者能够临床获益，应当高度支持。

　　聂教授：在2014年新版中国指南中，强调唑来膦酸的治疗，且提出应当尽可能早用及尽可能长时间且规律使用。这是基于Z-FAST和ZO-FAST实验临床研究的结果。在新版指南中，强调了唑来膦酸的使用。在我们的临床工作中，如果患者可以耐受副反应，可以尽可能长地应用。基于现在观察到的副作用，我认为基本上是安全的，至少在我们的临床工作中这是安全的。

　　雷克教授：如果应用骨改良药物，唑来膦酸或地诺单抗，需要考虑在两种情况下治疗。第一种用来治疗症状性骨转移，意味着可以用来缓解骨痛。在过去，这类药物仅在有症状时才开始应用。但现在我们知道可以延长无骨转移相关并发症的时间，因此治疗的开始时间也发生了改变。现在应尽可能早地开始使用骨改良药物治疗。

　　《肿瘤瞭望》：中国指南强调了在恶性肿瘤治疗中的骨相关事件。并且他们增加了预测骨相关事件及评估治疗效果的骨标志物的数据。您认为骨标志物是否可以预测骨相关事件及治疗效果？您通常使用的骨标志物有哪些？

　　聂教授：至今与骨转移相关的生化标记物有NTX、CTX、PINP、PRCP等。我不完全赞同这些生物标记物对于临床工作十分有用，因为这种生物标记物可能与骨的新陈代谢相关，对于某个特定转移部位并不是具有很好的特异性，并且还受很多因素影响，例如身体状况，机体代谢和排泄状况等，所以不能说这类生物标记物对骨转移有非常好的敏感性和特异性。在我们的临床工作中，可能会应用这些生物标记物来评估转移灶的进展趋势，而不用来预测骨转移是否会发生。

　　雷克教授：我完全赞同。对于肺癌来说，并没有任何的预测因子来预测骨转移后的骨并发症发生风险，这些都是探索性的常识，还不能应用到临床实践中。

　　聂教授：是的，对于大多数的生物标记物来说，这类生物标记物并不是十分特异或敏感。可以作为疾病诊治的参考，但不能太过分依赖。对于骨转移来说，更多的诊断信息来自于影像学检查及必要时的病理活检。

　　《肿瘤瞭望》：2014年的治疗指南推荐双膦酸盐可以在乳腺癌早期预防因卵巢功能抑制或芳香化酶抑制剂以及在前列腺癌中去雄激素治疗所产生的骨质疏松。您如何对有着骨质疏松风险的癌症患者进行随访及治疗？

　　雷克教授：我不是一个骨质疏松方面的专家，只是个肺癌专家。是否可以从早期乳腺癌患者中得到建议？

　　聂教授：芳香化酶抑制剂可以干扰骨新陈代谢，使骨质发生改变。就激素受体阳性的乳腺癌患者而言，芳香化酶抑制剂治疗是重要的手段。许多患者使用芳香化酶抑制剂达到5年，这是很长的时间，这种治疗可以导致骨质疏松。治疗过程中，监测骨密度变化，适时应用唑来膦酸，可以减少或避免这类副反应的发生。

　　《肿瘤瞭望》：在8月的ESMO中分享了转移性非小细胞肺癌的诊断治疗与跟踪的临床实践指南。雷克教授，你是这篇指南的作者，您能否就这方面谈一下，这篇指南的亮点有哪些？

　　雷克教授：ESMO临床实践指南每两年进行更新。在新版ESMO临床实践指南阐述了在诊断及治疗肺癌患者中所获得的越来越多的证据。新版指南最重要的部分就是肺癌的诊断更新，我们确实需要准确的肺癌组织学分型，但同样推荐对肺癌患者做准确的分子分型，因为一些致癌改变是可治疗的，因此患者需要进行分子表达谱分析尤其针对EGFR变异相关以及ALK易位的检测。新版指南更新了有关个体化治疗晚期肺癌、针对EGFR受体变异的治疗有新的药物、以及治疗ALK易位新药物。同时新的治疗方式也已出现在ESMO临床指南的目前版本中。

　　《肿瘤瞭望》：聂教授，关于乳腺癌，您能否就最近的或下一个中国指南做一下补充？

　　聂建云教授：我参加了2014年中国（制订骨转移管理指南）的会议。指南非常重视唑来膦酸在乳腺癌中的应用。第一，指南强调唑来膦酸在乳腺癌骨转移治疗中需要尽早、长期并且规律的使用；第二，之前唑来膦酸在骨密度测定T评分小于-2.5时使用，现在推荐在T评分小于- 2.0就考虑使用；第三，指南还提出，唑来膦酸可以用于乳腺癌治疗相关性骨丢失的纠正；第四，指南中添加了专家推荐等级和证据水平等内容，这意味着我们可以更有依据、更有信心地使用唑来膦酸；第五，本版指南彰显了对乳腺癌患者生活质量的关注。由于乳腺癌骨转移不像肺、肝或脑转移等直接危及患者生命，所以有时候骨转移未能被医生引起足够重视，患者承受着不同程度的疼痛，影响生活质量。但是现在新版指南中非常重视骨转移的治疗，建议尽早干预，缓解症状，有助于患者生活质量的提高，我认为这是人文医学很好的体现。

　　众所周知，许多恶性肿瘤都可以引起骨转移，常见的有前列腺癌、肺癌和乳腺癌、多发性骨髓瘤、肾癌等。从患者方面讲，发生骨转移后会有很多不良事件发生，例如行动受限、骨疼痛、病理性骨折、脊髓压迫、高钙血症等，甚至需要通过手术或者放疗来缓解这些症状。总之，骨转移不仅给患者带来很多痛苦，甚至增加患者死亡风险。因此我们非常有必要为他们做一些事。我们可以通过多学科团队，包括内科医生、肿瘤外科医生或骨科医生，放疗科医生及姑息治疗专家等的共同努力，帮助他们控制病情，缓解症状，延长生存。循证医学证据显示，双磷酸盐例如唑来膦酸就是一个很好的选择。它可以抑制骨转移的溶骨性破坏，减轻疼痛，改善患者的行动能力，从而提高他们的生活质量。另外，双膦酸盐有助于降低绝经后早期乳腺癌患者骨转移发生率，改善总生存，在低雌激素水平的患者中，唑来膦酸可提高无病生存率。双膦酸盐还可预防早期乳腺癌应用卵巢抑制或芳香化酶抑制剂以及前列腺癌应用雄激素剥夺治疗引发的骨丢失。新共识提出，双膦酸盐用药时间可达2年或更长时间，超过2年的双膦酸盐治疗可能具有更好的生存优势，但应充分注意安全性和临床获益情况。