病例简介

　　患者，女性，48岁，已绝经。右乳浸润性导管癌T4N1M1（骨转移）。

　　体检：右乳可见明显隆起，表面菜花样赘生物，橘皮征（+），乳透凹陷（+），右乳可触及肿块8 cm，质硬、压痛、固定。

　　PET/CT：右乳腺癌，颈、胸、腰椎多处骨转移，T1、T3、L3椎体病理性骨折。

　　CA-153：147；CEA:128。

　　空心针穿刺免疫组化示：右乳浸润性癌。ER（100%+），PR（100%+），Her2（1+）Ki-67 40%。

　　治疗经过：2014年3月18日起予C7-T4、L1-L4椎体4000cGY/20F放疗。2014年4月16日患者入组FALCON（氟维司群对照阿那曲唑）随机双盲对照临床试验，开始内分泌治疗。同时每月一次唑来磷酸治疗。2014年4月至2015年6月临床试验期间，患者最大疗效是PR；2015年6月疗效评估为乳房原发灶PD。

　　2014年4月右乳肿块约8.0*4.4 cm，CA153：147；CEA：128

　　2014年7月右乳肿块约5.0*2.6 cm

　　2014年10月右乳肿块约4.5*2.1 cm，CA153：28；CEA：25

　　2015年1月右乳肿块约4.3*2.4 cm

　　2015年3月右乳肿块约4.9*2.4 cm

　　2015年6月右乳肿块约5.4*2.8 cm，CA153：60；CEA：19

　　骨扫描提示无新发骨转移灶。

　　患者因原发灶PD而出组。出组时原发病灶已累及皮肤。

　　图1：乳腺癌局部

　　图2：乳腺MRI

　　讨论

　　一、乳腺癌骨转移的影像学诊断和评估：PET/CT vs MRI价值对比

　　怀疑骨转移时，常规方法是使用骨扫描和全身PET/CT进行诊断，CT检查对诊断和评估疗效非常重要。专家认为，该患者颈、胸、腰椎多处骨转移，在治疗之前和评估治疗时进行转移部位的MRI检查是必要的，因为CT或X线观察的是骨质破坏情况，而MRI可以观察肿瘤细胞情况，有时CT检查没有显示骨质破坏的改变，而MRI可以观察到肿瘤细胞活性的变化。

　　来自美国的两位教授指出，在美国，在骨扫描或PET/CT检查发现骨病变后，一般采用活检而不是其他影像学检查来确认是否为乳腺癌骨转移。该患者有确切的原发病灶，因此不难判断骨病变是骨转移，但临床中约有5%患者是免疫原性的骨病变，活检可明确病变性质。如果是骨转移。活检可了解ER/PR、HER-2等分子标志状态，与原发病灶是否存在差别，为治疗提供参考。只有在单一骨病灶时，才使用MRI来判断是否需要进一步的活检来确诊。对治疗后的评估，采用骨扫描和CT的目的是发现是否有新发病灶，而不使用系列的MRI检查来评估现有病灶是否有缓解，因为这种评估非常复杂困难。在骨转移时，MRI可以用于评估脊髓压迫程度。

　　本例患者为多发骨转移，事实上，临床上骨的单个孤立肿瘤病灶更常见，活检的目的是明确病灶是原发肿瘤或是转移瘤；其次是明确激素受体表达状态是否改变，从而采取针对性治疗措施。专家指出，国内骨穿刺活检开展得不多，活检标本由于脱钙处理可能导致免疫组化检测ER/PR阳性率不够准确。遵循标本处理的标准化流程，则可以保证分子标志阳性率的准确度。

　　放射治疗方面的专家比较赞同在骨转移时应用MRI来观察骨质破坏程度和脊髓压迫程度，以指导治疗策略。对单发或少发的骨转移灶，目前推荐采用根治性放射治疗，如应用调强放疗对椎体进行高剂量照射，并保护脊髓；对多发转移灶，仍以姑息治疗为主。

　　二、椎体转移的治疗：手术or放疗？

　　该患者有两节椎体严重压缩，瘫痪风险高，是否需要脊柱外科立即处理？本例患者，没有进行外科手术，而是采用放疗，骨转移没有进一步恶化。

　　专家推荐：对多发性椎体转移，其中有椎体严重压缩，但尚未出现明显脊髓压迫症状时，推荐先进行放疗和全身性治疗；对单个椎体转移，且严重压缩，可先进行脊柱外科手术，进行椎体固定。一般两种固定方法，一种是保留骨皮质，注入骨水泥；另一种是椎体全部移除后再固定。临床发现，保留骨皮质后仍有可能在保留部位出现新发病灶，因此对采用这种手术方法的患者仍需要局部放疗。

　　三、转移性乳腺癌原发病灶进展如何进行局部治疗？

　　Tari A. King教授指出，原发病灶的局部手术治疗目的有两种，一种是切除进展的病灶，另一种是缓解症状的姑息性手术。多学科讨论决定是否进行局部手术治疗以及手术的最佳时机。该患者对内分泌一线治疗有效，约1年后出现原发病灶进展，是否需要进行局部手术，需了解患者肿块是否与胸肌固定，切除后皮肤是否可以缝合，是否需要皮瓣移植，并考虑是否先行内分泌二线治疗，待肿块缩小后再行手术治疗。外科医生在与患者讨论时，应告知患者外科手术并没有生存获益，只是改善局部症状。对该患者，如果肿块不与胸肌固定，皮肤可缝合，当前即可进行手术。

　　部分中国外科专家不同意对该患者在当前即行手术局部治疗，理由是患者处于进展阶段，应找到最佳的系统治疗方案，如二线内分泌治疗后，肿块有缩小，再行局部手术，方可获益。有专家建议可以采用介入治疗，血管栓塞，注入化疗药物，可取得良好的局部治疗效果。

　　专家介绍，近期文献提示，对有远处转移的Ⅳ期乳腺癌，经全身治疗病情稳定或缓解后，应对原发病灶进行处理，甚至乳房切除、腋窝淋巴结清扫；对不能接受外科手术患者，应行局部放疗。在局部治疗同时，应配合全身治疗。

　　内科专家也赞成对该患者进行局部治疗，因为患者原发病灶有疼痛、溃疡、皮肤表面破溃，局部治疗对缓解症状很有必要；同时该患者无肺、脑、肝等内脏器官转移，生存期预计较长，因此局部治疗的意义更为重要。然而，当前并不是该患者接受手术治疗的最佳时机，应该先进行更为有效的全身治疗，如二线内分泌治疗，或直接进行联合化疗，治疗有效后，再行手术。

　　循证医学证据显示，对转移性乳腺癌原发病灶，无论是否进行局部治疗，生存率无差异。迄今为止，没有任何前瞻性证据表明，原发病灶局部治疗有生存获益，也没有任何亚组分析显示生存获益。然而，局部治疗对控制局部症状、改善生活质量意义重大。因此，在与患者讨论治疗方案时，应明确下一步治疗目的，在此基础上选择是否进行手术治疗。对该患者，当前行局部手术可以部分切除肿块、皮肤缝合，使患者可以带瘤生存，从而显著改善其生活质量。

　　总之，转移性乳腺癌原发病灶进展的处理尚无标准方案，应在与患者充分讨论基础上，明确治疗目的后制定策略。如为控制局部症状，改善生活质量，姑息性局部治疗可以立即进行；否则应在全身性治疗有效后，再行手术治疗，如果新的系统性治疗方案无效，手术治疗意义也不大。