对话专家简介：

　　胡夕春教授 主任医师，教授，博士研究生导师，复旦大学附属肿瘤医院化疗科副主任、中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委兼秘书长、国家食品药品监督管理局审评中心审评专家、中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会学术委员会常委、美国临床肿瘤学会（ASCO）会员、上海市肿瘤化疗质控中心专家委员会委员、上海市青年联合会委员。

　　Robert Coleman教授  英国皇家内科医师学会会员，英国Weston Park医院、谢菲尔德癌症中心教授，ESMO骨健康指南第一作者，ESMO英国代表。其研究兴趣包括癌症导致的骨病和乳腺癌管理进展，作为作者和署名作者发表了300余篇原创性研究，并担任多本学术期刊编委，如《欧洲癌症杂志》、《The Breast》、《癌症治疗综述》和《骨肿瘤学杂志》等。

　　《肿瘤瞭望》：病人甚至许多内科医生，会更多地关注肝转移、肺转移和脑转移，对骨转移的重视不够。当前晚期恶性肿瘤骨转移的治疗现状如何？骨转移对患者的生存质量和生存期有何影响？

　　Coleman教授：骨转移在很多恶性肿瘤中非常普遍，尤其是乳腺癌、前列腺癌，在肺癌和其他肿瘤中也有。骨转移会引起一系列的症状，如骨折、神经（脊髓）压迫，不论是原发疾病控制良好还是扩散，都可能发生。的确，可能除了乳腺癌以外，在其他实体肿瘤领域，过去很少会有人去关注这些问题。现在除了抗肿瘤治疗外，我们可以给予骨靶向治疗，或者增加骨密度来缓解疼痛，预防骨折，同时也提高了患者的生活质量。过去的10年已经发生了很大的进步。

　　《肿瘤瞭望》：胡教授，在中国的情况如何，中国专家如何看待这个问题？

　　胡教授：当我还是一个年轻医生时，前辈们和我的导师告诉我，脑肿瘤患者的中位生存期仅有3月，肝转移患者的中位生存期为6个月，肺转移的中位生存期为1年，骨转移的中位生存期为2年。作为肿瘤科医生，如果患者发生了脑转移或肝转移，因为生存期短且往往伴有症状，我们的确给予了更多的关注。我完全同意Coleman教授的观点。在中国对于骨转移患者，我们推荐使用双膦酸盐。

　　《肿瘤瞭望》：新的ESMO骨健康指南今年出台。Coleman教授，您可否简单介绍下这个指南？

　　Coleman教授：这是第一个全面的骨健康指南，从早期治疗引起的骨质疏松到应用骨治疗药物来预防转移。现在一般谈论的是在肿瘤进展后如何来管理骨转移。我们的指南是依据随机对照试验得出的，这些试验的证据力度很强，都很有说服力，它们证明双膦酸盐和其他骨靶向药物，如地诺单抗对人体健康和骨骼并发症有很好的效果。我们推荐，一旦诊断为骨转移就应当立即开始使用这些药物，并且在整个晚期癌症病程中都连续使用。

　　《肿瘤瞭望》：2014年中国也更新了一些相关指南，请胡教授为我们讲解一下。

　　胡教授：中国刚刚更新了乳腺癌骨转移患者的临床治疗指南，主要参考了今年《肿瘤学年鉴》发表的Coleman教授编写的最新版ESMO指南，同时也参考了ASCO指南，并与中国骨转移现状相结合，更新了指南。

　　《肿瘤瞭望》：在这些指南及ESMO指南中都认为唑来膦酸是最有效的双膦酸盐，可以很好的预防骨转移。在二位的临床实践中是如何使用的？

　　Coleman教授：首先，给予唑来膦酸不是为了预防扩散转移，而是为了预防转移后并发症的发生，二者是不同的。我们必须依靠化疗和其他手段来治疗癌症。我之前也提到过，这些治疗手段可以提高患者的生活质量，减少乳腺癌骨转移并发症的发生，不良事件发生率由每年3~-4个降低到少于1个，明显减少了很多。当然，全球还有其他非双膦酸盐类的药物。在欧洲和美国，靶向药物地诺单抗也应用得较多，具有特定的优势。该药与双膦酸盐相比价格昂贵，因此不适合在所有的医疗系统中使用。但是它的耐受性较好、易于管理，疗效略优于唑来膦酸。

　　《肿瘤瞭望》：胡教授，在中国的临床中是如何实践的？

　　胡教授：有两种预防，一是预防骨转移，二是预防已发生骨转移的患者并发症的发生。Coleman教授刚刚谈到预防骨相关事件的发生，我们同样注意到了这一点。不过我们更推荐使用唑来膦酸而不是地诺单抗。目前地诺单抗在中国还未上市，我们正在准备注册相关的临床试验。

　　Coleman教授：我再补充一点，与其他抗癌药物相比，双膦酸盐，包括唑来膦酸非常容易给药。它们的耐受性良好，并且不增加化疗或其他治疗的副作用。虽然也有不良事件发生，但是相对很少见。

　　《肿瘤瞭望》：在生活质量方面，它们有没有作用？

　　Coleman教授：当然。在我的职业生涯中遇见过这样的情况——可能胡教授也遇见过：以前晚期肿瘤转移到骨后，会导致患者反复住院治疗，非常棘手；现在尽管不能完全治愈，患者的生活质量也很好，可以长期呆在院外，有些甚至可以带病工作一直到疾病的晚期。

　　胡教授：这是一个非常安全的药物，它可以联合内分泌治疗、分子靶向治疗、化疗。在临床实践中，我们不会将唑来膦酸和化疗同一天进行，因为有些患者会出现一些流感样症状。在新辅助治疗中，联合唑来膦酸会增加化疗疗效。

　　《肿瘤瞭望》:ASCO指南中提到如果影像学检查中显示多发性骨髓瘤，就推荐使用双膦酸盐治疗。但是别的指南包括欧洲骨髓瘤协会都推荐在晚期骨髓瘤中使用双膦酸盐。现在ESMO中指出：在早期乳腺癌和使用雄激素抑制剂治疗前列腺癌中，双膦酸盐联合卵巢抑制剂或者芳香化酶抑制剂可以预防骨丢失。那我们该如何鉴定哪种骨丢失的患者需要使用双膦酸盐治疗？在你们的工作经验中，哪些患者需要采取治疗？

　　Coleman教授：不管是早期前列腺癌还是使用芳香化酶抑制剂的早期乳腺癌患者，如果我们使用这类药物，就需要选择那些有罹患骨质疏松风险的患者。指南中也提到了这一点，骨密度当然是非常重要的，但是也有其他影响骨折的因素已经阐明。在我的临床中，对于服用芳香化酶抑制剂的妇女我会有很大可能推荐她们使用双膦酸盐。还有一点，现在已经认识到并且写进了指南，越来越多的证据显示这类药物可以预防绝经女性骨转移的发生，在年轻女性中并不起作用。很多人都已经证实了这一结论。最近我们进行了一项联合荟萃分析，共纳入约18000名参与随机试验的女性，结果显示双膦酸盐辅助治疗可以降低骨转移风险、延长生存。这是近期非常重要的一个发现。

　　《肿瘤瞭望》：胡教授，那在您的临床实践中呢？

　　胡教授：双膦酸盐的活性很好，它们有很强的抑制破骨细胞的活性，也很安全。早期乳腺癌临床研究协作组（EBCTCG）的一项研究数据显示它很安全。与分子靶向药物相比，这类药物的价格也很便宜，因此在中国我们推荐每一个使用芳香化酶抑制剂的绝经后女性都考虑使用双膦酸盐治疗。对于骨健康、预防等方面的问题，我们也正在尝试和探索。这么便宜的药物为什么不用呢？

　　《肿瘤瞭望》：目前就骨的靶向选择治疗中没有特别的推荐。ASCO指南中乳腺癌骨转移患者，还没有足够的证据推荐使用哪种骨靶向药物，如唑来膦酸和地诺单抗，这方面的分析报道也很少，您是什么观点？

　　Coleman教授：这些药物的区别很小，和我们研发之处的设想出入不大，但是双膦酸盐效力更强、可以抑制破骨细胞，因此可以更好地预防骨并发症。效果最弱的药物，如在欧洲有时应用的口服双膦酸盐抑制剂氯膦酸二钠，能起到一定作用；效果更强一些的为帕米膦酸二钠唑来膦酸的效果更好，一些复杂的统计分析证实了这一点。你可以得到你所期待的，药物作用越强，效果越好。

　　《肿瘤瞭望》：在中国唑来膦酸是治疗骨转移的金标准。它可以明显降低和预防骨转移事件，是否有抗肿瘤效果仍有争议。二位的观点如何？能否举例说明？除了降低和预防骨转移事件外，它是否可延长生存、有抗肿瘤作用？

　　胡教授：EBCTCG分析显示：双膦酸盐优于安慰剂并且优于对照组，但是没有确切的数据说明唑来膦酸比帕米膦酸二钠、氯膦酸二钠更能减少疾病复发。我们也没有这样的数据。

　　Coleman教授：所有的双膦酸盐，氯膦酸二钠、唑来膦酸均可以预防肿瘤骨转移，效果也相似。当发展到晚期肿瘤且发生骨转移的地步时，至少在实体肿瘤范畴，目前我们还未发现哪种骨靶向药物治疗能延长生存。生存优势仅见于疾病早期，在晚期患者中并未观察到。但是多发性骨髓瘤除外。骨髓瘤是骨髓恶性肿瘤，我们已经证明：唑来膦酸联合化疗可以延长晚期骨髓瘤患者生存，但在实体肿瘤中并没有出现这种情况。这也不是我们给药的原因，我们用药的目的是要尽可能提高患者的生活质量、维持功能、避免住院。

　　《肿瘤瞭望》：最后我们比较下地诺单抗和双膦酸盐，与地诺单抗相比，双膦酸盐有哪些优势？如果在治疗中出现了严重的不良事件，我们可以改用地诺单抗吗？

　　Coleman教授：最大的优势就是双膦酸盐比地诺单抗实惠、便宜。这明显会影响医生的处方。这两种药物都可能在少部分患者中引起下颌骨问题，治疗一年的发生率约为1%。地诺单抗不会引起发热，而双膦酸盐会。这对部分患者来说也是一个顾虑。使用地诺单抗时不需要监测肾功能，而且由于其通过皮下注射给药而不是静脉给药，更加方便。另一方面地诺单抗可能会导致血钙过度降低，有时会很棘手，甚至会危及生命。这两个药物各有优缺点。

　　胡教授：现在我们没有别的选择，因为在中国购买不到地诺单抗。但听到刚才Coleman教授的介绍，我很高兴，至少在未来我们可以利用这些信息——如果患者肾功能不全，我们也不需要调整地诺单抗的剂量。

　　Coleman教授：是的。

　　《肿瘤瞭望》：如果仍有骨骼问题，我们可以换用地诺单抗吗？

　　Coleman教授：我们没有足够的数据。多年前有一项临床试验，纳入的患者在使用双膦酸盐治疗期间仍出现了更多不良事件，骨代谢活性较高，试验中换用地诺单抗似乎改变了这一状况。但仅有几百例患者因此数据不足。但是理论上，如果使用双膦酸盐后疾病仍在进展或者出现了不良事件，我们可以考虑使用地诺单抗。

　　《肿瘤瞭望》：最后，您对预防和治疗骨转移有什么想法？

　　Coleman教授：我希望医生们阅读指南，不论是ESMO指南，还是中国指南、ASCO指南，来熟悉我们可以为患者做哪些事。这或许比我们考虑使用哪种药物更重要。不管是哪种肿瘤，只要肿瘤影响到骨时，你就该进行治疗，患者的生活会因此改变。

　　胡教授：是的，ESMO指南已经出版，我们也解读了EBCTCG分析。你们提到双膦酸盐可能预防绝经后女性发生骨转移，这可能成为常规治疗标准。这非常有可能，但指南中却说我们必须等待（原因是什么呢？）

　　Coleman教授：没有监管部门的同意，指南中是很难做出推荐的，这属于适应证外的应用，所以我想我们不应说“你们该这样”，而是将证据呈现出来。现在的证据仅仅在圣安东尼奥会议中提出，我希望当这些证据正式公开发表后，其他指南也会参考这一点，他们也很有希望会同意这一点：权衡一下，双膦酸盐耐受性良好，并且相对便宜，绝经后的早期乳腺癌患者为何不用呢？

　　胡教授：在临床中，我们的医生经常会这样的问题，使用了1~2年唑来膦酸后，下一步怎么办呢？

　　Coleman教授：这是一个很好的问题。有些数据说明我们可以减少使用的频率，曾有临床试验观察减少使用频率，从每个月1次到3个月1次，对获益不会造成大的削减，但是患者更容易接受，也可减少下颌骨坏死的发生率。在我临床实践中，一开始是每月一次，1~2年后转为3个月1次，直到疾病进展。