编者按：CSCO今年也非常好地延续了已有的国际专场，在CSCO与IASLC 联合专场，主导了多项大型免疫治疗临床试验的Hossein Borghaei教授在报告中阐述了“晚期非小细胞肺癌（NSCLC）一线免疫治疗面临的挑战”。《肿瘤瞭望》特邀上海市胸科医院韩宝惠教授与美国福克斯蔡斯癌症中心Hossein Borghaei教授进行深度对话，针对“免疫治疗的最佳时长、晚期NSCLC免疫治疗疾病进展后的二线治疗选择”分享自己的见解。

晚期NSCLC免疫治疗的最佳时长

Borghaei教授：这是一个好问题，但我们没有很明确的答案。到目前为止，在几乎所有检查点抑制剂的临床试验中，检查点抑制剂的治疗时间为两年，但“两年”只是为临床试验的目的而选择的时间，并不是基于真正的科学证据。但通过这些研究，我们至少已经了解了两年免疫治疗用药的安全性和生存获益情况，虽然最佳治疗时长的答案不确定，但安全起见，免疫治疗的持续时间应为两年。

目前学界正在计划开展一些研究，以解决使用检查点抑制剂的最佳持续时间问题。2017 ESMO会议发表了一项关于缩短免疫治疗时长的研究，名为CheckMate-153。CheckMate-153在既往经治的NSCLC患者中评估nivolumab持续用药和固定用药（1年）的疗效对比，研究结果显示持续用药显著优于固定用药（1年），患者的肿瘤控制更好，无进展生存期更长。这使得许多人相信，也许持续治疗比治疗1年即停止更合适。然而CheckMate-153研究的规模很小，该研究也不是为了解决免疫治疗时长的问题而设计。我认为需要更多的信息来确定免疫治疗的最佳持续时间。

韩宝惠教授：目前我们使用的评估免疫治疗疗效的标准建立在化疗时代，化疗的疗效评估比较简单，肿瘤缩小是治疗有效，肿瘤增大是疾病进展。但是免疫治疗的情况更加复杂，化疗的评估标准不完全适合免疫治疗。免疫治疗后患者可能会出现假性进展和爆发性进展两种极端的情况，假性进展并不是耐药，出现爆发进展的患者免疫治疗有害无益，我们未来需要修改免疫治疗的疗效评估和耐药评判的标准。

Borghaei教授：我同意韩教授的观点。现在我说免疫治疗时长可以是两年，但问题是患者愿意治疗两年吗？治疗时长是医生和患者之间讨论的问题，在美国，在免疫治疗有效的时候，让正在受益的患者停止治疗是困难的，特别是没有出现很多副作用的情况下，很多人会选择继续治疗。如果患者出现很多副作用，或者没有从免疫治疗中明显获益，情况就会有所不同。

如果晚期NSCLC患者的一线治疗是检查点抑制剂或免疫联合化疗，那么疾病进展后的二线治疗怎么办?

Borghaei教授：在美国，部分患者一线接受化疗+检查点抑制剂治疗，疾病进展后，患者没有临床试验证据支持的治疗标准，于是治疗方式重返标准化疗。在美国，大多数医生要么使用多西他赛，要么联合使用多西他赛和抗VEGFR抗体ramucirumab。许多PD-L1表达高（≥50%）的人群接受一线单药免疫治疗（在美国是pembrolizuma），疾病进展后可接受标准的含铂双药化疗（同样没有临床试验证据的支持）。

可用于这类肿瘤治疗的靶向药物与不同免疫疗法联合——这是我们正在临床试验中探索的部分治疗方案，我们正在招募患者参与这些研究，以找出最佳的治疗策略。对于晚期NSCLC患者免疫治疗疾病进展后的处理，我们还没有明确证据证明哪个方案好，哪个不好，这一个新问题，很多临床试验正在进行相应的研究。

韩宝惠教授：首先我们要找出疾病进展的原因，当晚期NSCLC患者一线免疫治疗（或免疫+化疗）耐药后，二线治疗有一些新的治疗策略，比如化疗联合抗VEGF/VEGFR靶向药物。

晚期NSCLC的一线免疫治疗还面临哪些挑战？

Borghaei教授：最大的挑战是免疫疗法还没有治愈任何患者，肿瘤患者需要治愈性疗法，或者实现带瘤长期生存，我们还没到实现这一目标；不是所有患者都能从免疫治疗中获益，还有免疫治疗的毒性管理问题，这些都是未来面临的挑战。

接受检查点抑制剂治疗的肺癌患者生存时间超过2~3年者很少，我们希望看到这个数字不断增加。免疫治疗对于肺癌仍然是非常新的领域，肿瘤微环境以及肿瘤与微环境、免疫系统的相互作用是新的概念，延伸出很多新的研究领域，这些新领域在5年前还没有出现。通过合作开展临床研究和基础研究，我们正在取得进展，未来会克服其中的一些挑战。

韩宝惠教授：我完全同意Borghaei博士的观点。我认为，我们面临的第一个挑战是探索可预测免疫治疗疗效的生物标志物，PD-L1表达和肿瘤突变负荷（TMB）还不是理想的IO标志物，我们需要新的标准来选择从免疫疗法中获益的患者。一些患者在免疫治疗后出现病情急剧恶化，具有哪些特征的患者会出现这种情况，未来需要进一步探索以排除不适合免疫治疗的人群。另一个挑战是免疫治疗的毒性管理。研究人员试图将免疫疗法与放疗、化疗和抗血管生成药物等传统疗法相结合，以提高疗效，识别出那些能从免疫联合治疗中获益最多的患者是未来要解决的问题。

专家简介

Hossein Borghaei

美国费城福克斯·蔡斯癌症中心胸部肿瘤内科主任

福克斯·蔡斯癌症中心血液学/肿瘤学副教授

美国东部肿瘤协作组（ECOG）核心成员

美国癌症协会临床癌症研究和流行病学研究部副主席

主导了多项大型免疫治疗临床试验，是CheckMate-057、CheckMate-227、KEYNOTE-021等研究的主要研究者之一。

韩宝惠

上海市胸科医院呼吸内科 主任

CSCO抗肿瘤血管靶向治疗专委会 主委

亚太生物免疫学会肿瘤分会 主委

上海市医师学会呼吸分会 副会长

上海市抗癌协会副理事长