[Lancet Oncol]精准放疗二重奏：脑转移切除后立体定向放射优于全脑放疗

作者:肿瘤瞭望   日期:2017/7/10 10:52:52  浏览量:23471

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肿瘤瞭望：恶性肿瘤脑转移不仅给患者带来躯体和精神痛苦，同时也是巨大的医疗负担。对于单发脑转移而言，外科切除与单独全脑放疗（WBRT）相比能够明显改善患者生存。但是仅靠手术依旧难以持续控制疾病进展，因此可在术后补充WBRT，以降低切除空腔内（局部）肿瘤的复发风险。

转移灶切除+术后WBRT已成为恶性肿瘤脑转移的标准选择，但多项研究认为WBRT与患者的认识功能下降有关。质疑随之而来，对于脑转移灶数量少且手术切除较为完整的患者，全脑放射是最佳选择吗？

 

立体定向放射外科（Stereotactic Radiosurgery，SRS）治疗是一种微侵袭性外科，通过立体定向系统将单一、较狭的大剂量放射线直接作用于病灶，可以聚焦于颅内的切除空腔边缘。SRS定位精准，理论上不会像WBRT那样产生全脑的副作用，但以往只有回顾性研究为脑转移瘤术后SRS提供支持，缺乏强有力的有效性对比。

 

近日，Lancet Oncology杂志发表了2项随机对照Ⅲ期临床研究，一项评估了脑转移瘤术后SRS的疗效，另一项对比SRS和WBRT对脑转移瘤术后患者生存及认知的影响。

 

 

 

SRS vs 观察组

 

该单中心研究入组患者要求年龄≥3岁，KPS评分≥70，可接受MRI检查，脑转移瘤病灶1～3个且经手术完全切除（颅内切除空腔直径≤4cm）。

 

2009年8月至2016年2月，研究者将符合条件的132例患者1:1随机分配进术后SRS组（n=68）或观察组（n=64）。根据原发肿瘤病理特点，转移瘤大小、数量对患者进行分层。

 

研究主要终点是至切除腔局部复发时间，次要终点是至颅内远处复发时间和总生存（OS）。

 

中位随访11.1个月，SRS组和观察组的12个月无局部复发率分别为72% vs 43%（HR=0.46，P=0.015），提示放射外科治疗能显著改善患者近期预后。两组患者均没有出现因不良反应或治疗死亡事件。

 

 

脑转移瘤

 

SRS vs WBRT

 

该多中心研究入组患者年龄≥18岁，脑转移仅有1个切除灶且空腔最大直径不超过5cm（最多允许有3个未切除转移灶），ECOG评分0-2，预期寿命9～11个月。

 

2011年11月至2015年11月，研究者将194例患者1:1随机分配进术后SRS组（n=98）或WBRT组（n=96）。根据年龄、颅外疾病控制持续时间、脑转移数量、肿瘤组织类型、最大切除腔直径以及治疗中心将患者分层。

 

主要共同终点是无认知损害生存和总生存，次要终点包括生活质量、局部肿瘤复发等。

 

中位随访11.1个月，SRS组患者的中位认知无损害生存时间要比WBRT组更长，分别为3.7个月 vs 3.0个月（HR=0.47，P<0.0001）；第6个月的认知损害率在SRS组和WBRT组分别为52% vs 85%，前者明显优于后者（P<0.00031）。

 

从生存时间来看，SRS组和WBRT组的中位OS基本一致（12.2个月 vs 11.6个月）。两组比较常见的3～4级不良事件为听力损害（3% vs 9%）和认知障碍（3% vs 5%），无治疗相关死亡事件。

 

 

脑转移瘤精准放疗

 

WBRT成为脑转移术后标准治疗已将近65年了，随着放射技术的不算改进，更加精准的立体定向放射外科治疗登上舞台。也就是过去十多年，大家才开始注重WBRT所导致的患者神经认知功能损害和生活质量恶化，这些副作用对WBRT减少颅内复发/转移方面的疗效优势产生了负面影响。

 

另一方面，有4项Ⅲ期随机对照临床实验以及1项个体患者数据荟萃分析对比了SRS±WBRT治疗局限性未切除脑转移瘤，并未发现增加WBRT后能带来明显生存改善。在高质量证据的支持下，单独SRS成为局限性脑转移的优选治疗之一。接下来的难题是，对于消灭颅内空腔的肿瘤残留，SRS能否更优于WBRT。

 

有小样本、非随机单中心研究提示，脑转移瘤术后SRS在局部疾病控制上好于WBRT，而且患者结局也比回顾性研究的好，但这无法作为1类证据改变临床实践。从操作难度来看，本次Lancet Oncology发表的两项随机对照研究就显得十分重要。

 

 

SRS

 

尽管还有很多争议有待解决，但这两项研究为脑转移瘤术后选择SRS提供了依据。基于上述数据，可以得出以下三点结论：

 

（1）尽管手术已经切除了1个转移灶，WBRT对脑转移瘤患者的神经认知功能和生活质量确有负面影响，而选择SRS的理由主要是避免WBRT并发症。

 

（2）与术后观察相比，放射治疗是控制颅内局部病灶的有效手段。

 

（3）SRS并不是影响术后患者生存的唯一因素，合理的MRI随访以及针对复发的补救措施也非常重要。

 

未来脑转移瘤治疗领域应该加强对颅内局部或边缘复发类型的探索，包括软脑膜播散、局部控制与手术切除范围的关系、SRS技术优化（单分割或大分割）和治疗时机等等。总结起来四个字：任重道远。

 

文献参考：

1.Lo， Simon S et al.The Lancet Oncology. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30448-5

2.Brown， Paul D et al.The Lancet Oncology. DOI: http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30441-2

3.Mahajan， Anita et al.The Lancet Oncology.DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S1470-2045(17)30414-X

版面编辑：洪山  责任编辑:马翔

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