乳腺癌的新辅助治疗在临床上的应用越来越多，特别是从去年的St.Gallen会议之后，新辅助治疗受到了越来越多的关注。其应用指征已经从局部晚期乳腺癌患者逐渐向更为早期的患者前移，应用依据也从主要依靠肿瘤负荷逐渐转变到乳腺癌的分子分型、肿瘤负荷与患者意愿相结合。

 

　　本次SABCS会议同样对于乳腺癌的新辅助治疗及相关研究结果给予了很大的展示和讨论空间。在6日下午的Education部分专门设置了新辅助治疗这一专场，聚焦新辅助治疗的影像与局部处理。随后的会议上很多相关的临床试验及转化研究结果被大量的报道，Monica Morrow和Eric Winner的获奖演讲中也都重点提到乳腺癌的新辅助治疗。参考这一次会议的Education项目、临床试验的报道以及相关新辅助治疗的文献，结合我自身的一些体会来和国内同道分享，新辅助治疗新进展在我们国内乳腺癌的临床实践和转化研究当中的价值。

　　新辅助治疗可以说是传统意义上的老兵。早在上世纪70、80年代就已经用于局部偏晚期的计划行保乳手术的乳腺癌患者，随后新辅助治疗作为体内药敏试验的价值也被大家陆续认可。换言之，新辅助治疗有效的患者可以继续完成整个新辅助治疗疗程；新辅助治疗2-3个周期后仍然无效者或者进展的患者，应该及早地更换治疗方案；对于完成了所有疗程的新辅助治疗后还没有达到病理完全缓解（pCR）的患者，可以通过在术后强化辅助治疗来改善患者的生存。因而，新辅助治疗可以用于评价药物的早期乳腺癌治疗价值。新药的上市临床采用新辅助治疗的试验设计相比辅助治疗，需要的周期更短、所需的样本量更小，能够大量的节省人力物力，但是试验得出来的结果与辅助治疗往往非常相似，因此美国的FDA已认可新辅助治疗作为新药的快速上市平台。

 

　　更为重要的是，新辅助治疗在转化研究当中也发挥了非常重要的作用。在新辅助治疗开始前、进行中或者完成后，我们可以取出肿瘤的标本组织或者进行体液的活检，来观察新辅助治疗初期病灶的分子分型能否预测最终获得的pCR率。对于未达到pCR的患者，在新辅助治疗期间分子分型或者是内在的亚克隆是否发生了变化，借此可以很快的判断药物是否有效，通过新辅助治疗的研究平台可以更好地将精准医学的概念应用到临床。

　　此外，新辅助治疗还可以降低腋窝淋巴结清扫术的比例，特别是HER2阳性乳腺癌的化疗联合双靶向治疗方案可以大大提升pCR，接近60%的患者可望避免腋窝淋巴结清扫及其相关并发症。因而，大家一直关注着新辅助治疗后前哨淋巴结活检的准确性问题，以及应用后远期复发风险的问题。通过这种不断的摸索，现在有一种新的叫TAD（targeted axillary dissection）靶向腋窝淋巴结清扫术，就是通过在新辅助治疗前对穿刺证实的腋窝阳性淋巴结先行标记，然后在术中确保要把它找到。采用前哨淋巴结活检联合TAD这样一个技术，我们现在可以将新辅助化疗后前哨淋巴结活检的假阴性率降低到1.4~2.0%，如此低的假阴性率是能够满足临床对其准确性的需求的。本次会上发布的一个多中心队列研究GANEA 2（S2-07）就是探索在新辅助治疗中获得降期的临床试验取得了非常好的结果。

 

　　新辅助治疗增加了放疗决策的复杂性，详尽的新辅助化疗前的临床评估或影像学检查至关重要。NSABP B-51试验可能成为腋淋巴结完全缓解的临床T1-3N1患者的标准处理。对于局部晚期乳腺癌以及新辅助化疗以后腋窝淋巴结仍然阳性（yN+）的患者，放疗仍然是必须的。

　　分子亚型对于评估新辅助治疗后局部区域复发的风险正变得越来越重要，对于ER阴性的患者无论HER2状态如何，新辅助治疗的疗效更有预后价值。Jenny C. Chang的报告中对HER2阳性的最终总结是“Less is more”，就是HER2阳性的患者采用双靶向治疗后，可以获得更高的临床有效率、pCR率和更高的总生存率。其二，对于高度HER2依赖的肿瘤，化疗可以降阶梯或者是避免化疗。其三是局部处理，可以降低手术和放疗的应用。对于三阴性乳腺癌，“More needs to be done”，就是需要做到更多。残留肿瘤就像是亚临床转移灶的一面镜子，我们可以通过残留肿瘤的分子图谱分析，来指导潜在亚临床的转移灶的治疗干预。三阴性的乳腺癌患者有肿瘤残留的预后比较差，而这个残留肿瘤可以作为明确耐药机制的一个平台，可能有特别的信号通路，可以提供免疫治疗联合靶向治疗。

　　另外，新辅助治疗的外科处理方面还存在一些问题，比如新辅助治疗获得pCR的比例在不断地提升，但是并未有效地转化为保乳手术比例的提高，那么如何解决这个问题呢？第一是要有有效的、精确的影像评估，第二是我们要分析不同分子亚型患者的疗效。常规的影像学如MRI核磁共振的准确性大约在90%，而在乳房方面肿瘤扩切加上切缘的病理学检查在大多数情况下仍然是唯一的标准。但是切缘阴性的不代表一定不需要再次进行切除，比如在一些情况下即使切缘是阴性，但是如果残留的肿瘤遍布切除的整个标本的话，即属于散在性退缩性，也是需要再次扩切的。在腋窝方面，我刚才提到了可以通过TAD技术使假阴性率降低到1.4~2%。

　　有转化研究提示，肿瘤浸润淋巴细胞TILs、循环肿瘤细胞CTC和DNA的修复缺陷生物标记物Mammprint可以作为高危乳腺癌新辅助治疗疗效评估的指标。此外，还可以采用血浆microRNA水平来预测Neo-ALTTO研究当中HER2阳性新辅助治疗的疗效，还有PAM50内在的亚型作为预测无化疗双靶向新辅助治疗疗效的预测因子。

 

　　本次会上还有摘要S3-05，是每周紫杉醇加曲妥珠单抗联合或不联合拉帕替尼用于HER2阳性乳腺癌新辅助的III期研究（CALGB 40601），就是多维基因组学数据的一个综合评析结果的发布。新辅助多西他赛+卡铂+曲妥珠单抗+帕妥珠单抗，然后加减雌激素剥夺的用于HER2及激素受体均阳性患者评估PCR的一个III期试验，是一个新的机制研究。还有通过新辅助治疗平台进行新药的研发，针对绝经后受体阳性HER2阴性，乳腺癌患者新辅助生物学效应的一个研究。CGLGB40603试验中可预测三阴性乳腺癌PCR亚型和基因表达印迹的多变量分析等转化研究方面，确实是就像火山爆发一样。

 

 

　　王永胜教授，医学博士，研究员，二级教授，博士生导师。山东省肿瘤医院乳腺病中心主任、乳腺癌MDT首席专家，山东省有突出贡献的中青年专家，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委，中华医学会肿瘤学分会乳腺癌学组委员，中国医师协会乳腺外科医师委员会常委，国家卫计委乳腺癌诊疗规范专家组成员，NCCN乳腺癌指南中国版修订专家组成员。