非小细胞肺癌进入了“精准治疗”时代，但全面、深入精准面临挑战

 

　　刘晓晴教授：“精准治疗”是最近两年的热门话题，可以说在实体肿瘤中非小细胞肺癌是首先践行“精准治疗”的典范。目前针对晚期非小细胞肺癌患者在明确病理诊断前提下要进行分子基因检测，包括EGFR、ALK、ROS-1是否发生突变或融合，若有条件也建议进行低频驱动基因的检测，如MET、HER2、BRAF和RET，如出现上述基因分子异常，首先可以考虑选择分子靶向治疗。这种治疗策略的变化反应了晚期非小细胞的治疗已从几年前非选择或仅依靠病理类型选择化疗进入了一个精准选择分子靶向的时代，这是一个质的的变化。值得欣喜的是，这种理念和策略不仅体现在初诊患者的首程治疗中，而是贯穿在疾病治疗的全程。另外不仅在分子靶向治疗领域，也同样体现在免疫治疗中。新近两年批准的PD-1抑制剂治疗晚期非小细胞肺癌在二线治疗中并未强调进行PD-L1检测选择治疗患者，而新的研究结果（Keynote024）则显示只有在PD-L1检测基础上选择患者，才能使PD-1抑制剂治疗更大获益且疗效明显超过常规化疗。欣喜同时我们也看到，精准治疗方面非常遗憾的是作为传统治疗的化疗，虽然也开展了诸多个体化治疗研究，但目前临床上还未有明确的分子指标可以供指导化疗药物筛选。现时主要根据病理类型如腺癌或鳞癌进行化疗药物选择。所以虽然话说我们进入了精准治疗时代，也开启了精准治疗的实践，但距离全面精准、深入精准还有更多工作和挑战。

 

　　免疫治疗在肺癌领域的新进展进一步彰显精准治疗之美

 

　　刘晓睛教授：近几年免疫治疗愈来愈受到重视。鉴于Pembrolizumab或Nivolumab治疗二线晚期非小细胞Ⅲ期研究结果，2015年始PD-1抑制剂进入非小细胞肺癌的临床实践，也已纳入非小细胞肺癌NCCN指南。而今年OAK研究结果使其PD-L1抑制剂Atezolizumab也写入了NCCN指南作为第三个晚期NSCLC二线治疗的免疫治疗选择。今年ESMO年会上，KEYNOTE-024研究结果显示，针对PD-L1表达≥50%（TPS≥50%）的非小细胞肺癌患者，一线治疗采用Pembrolizumab的近期缓解率、PFS和OS较化疗均有明显优势。所以2017NCCN指南推荐，针对PD-L1≥50%表达患者，且EGFR、ALK阴性，免疫抑制剂Pembrolizumab可以作为一线治疗选择。这个改变颠覆了晚期非小细胞肺癌患者传统一线化疗的模式，给晚期NSCLC 治疗有了更多的选择机会，也进一步彰显了只有精准选择才可体现精准治疗之美。除此之外，PD-1/PD-L1抑制剂联合化疗、放疗和抗血管生成或分子靶向治疗也有探索性的研究结果显示较好的结果。总之，免疫治疗进展迅速，结果值得期待。

 

　　肺癌免疫治疗面临的问题

 

　　刘晓睛教授：是的，任何治疗手段在发展过程中都必然会面临许多问题和挑战，免疫治疗也如此。虽然由于患者临床治疗需要，在短短几年时间内几个PD-1/PD-L1抑制剂相继上市进入临床实践。但本身免疫治疗的许多科学问题还仍未明了，甚至与疗效、获益人群相关的分子标记也不确定。所以未来免疫治疗解决或关注的问题包括：单药 or 联合（化疗、靶向治疗、抗血管）？治疗时机如何，一线 or 二线？获益人群是哪些？有无适合的生物标记物？疗效评价？安全性如何预防和管理？如何进行耐药监测等等。另外就眼前而言， PD-1/PD-L1的药物尚未在中国上市进入临床，对中国患者而言免疫抑制剂还不具可及性。