编者按：

 

　　近日，在刚刚结束的第十四届全国乳腺癌会议暨第十一届上海国际乳腺癌论坛上，本刊有幸邀请复旦大学附属肿瘤医院余科达教授进行了专访，会上，余教授发表了精彩演讲（详细内容见后续报道）。

 

　　如何看待HR+纯DCIS的局部治疗？

 

　　首先在治疗前最根本的问题是准确诊断DCIS，只有排除了任何浸润性成分、导管内癌的微浸润成分才可以诊断为纯DCIS。如果是纯DCIS的肿瘤，局限于管腔内，就如同关在小房间内，还未突破基底膜，不存在逃逸或肿瘤播散的问题。所以，纯DCIS的治疗只需要局部控制。局部控制可以采用手术切除局部病灶或者全乳切除。在局部切除时，为防止复发还可以加入放疗。此外，为了进一步提高局控率，还会选用对全身和局部都有作用的治疗手段，比如HR+乳腺癌就可以采用内分泌治疗。在此，我也想重点提醒下，有些病理科评估DCIS时只做了少数切面或取材不完整，很容易发生DCIS的低估，造成部分浸润性癌或者伴有微浸润的DCIS被当作纯DCIS来处理。

 

　　对于HR+纯DCIS的患者，内分泌方案应该如何制定？

 

　　NSABP B-24等临床研究证实，DCIS患者保乳手术且放疗后，应用他莫昔芬辅助治疗组较安慰剂组显著提高了局控率，降低了7%乳腺癌浸润性复发率。不过他莫昔芬也会造成一些发生率不高的毒副反应，比如子宫内膜癌或者血栓事件。两相权衡下，应用他莫昔芬还是更有益一点。因此，目前我们支持保乳手术患者应用他莫昔芬来提高局控率。那么，是否可以用AI来替代他莫昔芬呢？NSABP B-35和IBIS-II DCIS都对此进行了临床研究，但是结果一项为阳性，一项为阴性。因而大家对此莫衷一是，有支持的依据，也有反对的理由。不过整体上我认为，一方面确实没有足够证据证明AI全面优于他莫昔芬，另一方面AI绝不劣于他莫昔芬。因而AI是一个新选择，而非优势性方案。

 

　　以上谈及的是采用保乳手术的患者。对于全乳切除的患者，由于患侧乳腺组织已完全切除、排除了复发问题，如果以患侧治疗为目的是无需再行内分泌治疗的，治疗的目的仅仅为预防对侧乳腺癌的发生。

 

　　内分泌治疗对于纯DCIS和DCIS伴微浸润术后应用的价值有何不同？

 

　　就如之前提到的，纯DCIS是局部问题，治疗目的是提高局控率，仅仅需利用内分泌药物的局部控制效果即可。而对于DCIS伴微浸润，虽然是微小浸润，但在病灶上已有了质的改变，突破基底膜后具有远处播散转移的风险，治疗目的除了局部控制外，还具有防治远处转移的价值。因此，尽管两者采用的内分泌药物有所重叠或一致，但在治疗目的和原则上完全不同。

 

　　对于ER+HER2+DCIS伴微浸润的患者，如何应用内分泌治疗？是否需要应用化疗和抗HER2治疗？

 

　　T1mic微浸润是指≤1 mm的浸润病灶，在NCCN指南中其治疗原则同T1a浸润癌。理论上，T1mic和T1a的预后可能存在差别，但是从目前已有的一些小样本量报道，如复旦肿瘤医院和天津肿瘤医院的统计结果来看，T1mic和T1a两者并未显现出显著的生存差异。因而，临床上两者可以采用相似的治疗手段。而对于ER+HER2+微浸润患者（HER2过表达在微浸润灶上方可视作HER2+），一方面毫无疑问需要进行内分泌治疗；但HER2+病灶往往会出现内分泌抵抗，这类患者的预后可能仍然不佳。由此，加入抗HER2治疗也可能是一种重要选择。目前NCCN指南建议“Consider”（考虑）T1a的ER+HER2+肿瘤采用化疗联合抗HER2治疗。我认为，并非每个微浸润患者都需如此，但对于含有多个高危因素，比如年轻、多灶浸润、高级别和ER/PR丰度不高的患者，可以考虑在内分泌治疗基础上加入抗HER2治疗和化疗，以期进一步改善预后。

 

　　对于这类伴多个高危因素的患者，可考虑采用哪些化疗和抗HER2治疗方案？

 

　　DCIS伴HER2+微浸润的方案制定目前尚无前瞻性证据的支持，甚至缺少回顾性研究。我们只能参考一些近似的临床研究来回答这一问题。其中，最为近似的是APT临床试验，该研究入组了淋巴结阴性(LN-)、肿瘤≤3cm、HER2+的乳腺癌患者，采用了12周的紫杉醇联合1年的曲妥珠单抗治疗方案。T≤1cm的3年DFS可达到99.5%。值得一提的是，此研究中50%的患者是T1mic、T1a和T1b，尽管T1mic占比仅为2.2%，但是T1mic和T1a没有本质上的差别。所以，这一研究采用的治疗方案可以应用于上文提到的浸润灶HER2+、且伴有多个高危因素的患者。

 

　　专家简介

 

　　余科达，复旦大学附属肿瘤医院乳腺外科副主任医师、副教授。任上海市抗癌协会乳腺癌专业委员会委员，中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青年委员，中国抗癌协会肿瘤分子靶向治疗专业委员会委员，多次入选上海市卫生系统优青计划、上海市科技启明星等人才项目。在Nat Commun、PNAS、Lancet Oncol、PLoS Genet、Cancer Res、Clin Cancer Res等知名刊物上发表论文40余篇，以第一负责人承担国家自然科学基金3项。