正方意见：

 

　　在晚期癌症患者中，免疫治疗应当考虑作为一线治疗手段

 

 

　　来自早期临床试验已发表的数据显示，淋巴细胞抑制性通路的阻断剂，例如CTLA-4或者PD-1通路在转移性淋巴瘤中显示出了较高活性，在其它恶性肿瘤包括非小细胞肺癌和肾癌在内的患者中同样显示出了临床有效性。在其它恶性肿瘤中，对这些药物的研究正在进行中，但是已有大量的客观反应已被报道。免疫治疗（包括IL-2在内的细胞因子，免疫检查点阻断剂和过继性输注淋巴细胞）的临床活性最令人印象深刻的特征是在某些晚期转移性疾病患者（包括那些接受其它多种治疗后疾病仍然进展的）中产生长时间未维护的反应（可能为治愈）。

 

　　作为肿瘤学家，我们仍然不知道提供给我们的患者的哪种治疗方式有着最大的获益。大多数患者寻求治疗时间短并且可以消除所有疾病的治疗方式，从而使他们可以恢复正常生活而不受持续不良反应的困扰，否则持续的治疗会降低生活质量。针对大多数分子靶向药物和化疗药物包括那些可以延长生存期，产生大量临床获益的药物，想获得长期未维护反应是一个难以捉摸的目标。

 

　　在晚期肿瘤中，免疫治疗已显示出，即使在一小部分人中也可以产生长时间的完全缓解，因而强烈考虑将免疫治疗作为一线治疗。在对免疫治疗无反应或接受免疫治疗后继续进展的疾病，姑息靶向治疗或化学治疗可以作为二线治疗或继续治疗。虽然未知，靶向治疗或化学治疗并不会因为延迟应用12到20周而大幅减少临床效果（为评估免疫治疗反应），反而可能会因之前接受的免疫治疗而增加疗效。免疫治疗后接受非免疫治疗的安全性以及两种治疗紧密衔接所产生不良相互作用的可能性还未知。

 

　　在临床医学中，很少有绝对的规则，并且总是有许多尚未解决的问题。例如，之前的治疗对免疫治疗会产生正面还是负面的影响未知。从理论上讲，首先应用靶向治疗可以通过修正肿瘤-宿主的免疫反应来提高随后接受的免疫治疗的效果。有部分病人肿瘤负荷大且进展迅速。虽然效果有显著增加，且新免疫治疗方案起效迅速，例如，在转移性淋巴瘤中联合应用伊匹单抗与nivolumab，但是在开始分子靶向治疗时仍应慎重选择患者。

 

　　虽然目前免疫治疗取得了令人瞩目的成功，但是这个领域仍处在初始阶段。有许多其它免疫靶标（免疫抑制性通路的拮抗剂、协同刺激药物、肿瘤微环境淋巴细胞浸润的调控）并未被研究，这些都有可能增加应用的效果并且拓宽应用范围。预测性生物标记物的发展将为在个体化药物选择以及识别哪些患者一线应用免疫治疗将有最大获益提供帮助。

 

 

　　反对意见：

 

 

　　Ryan J. Sullivan博士

 

　　根据选项来做选择。在过去的4年里，转移性黑色素瘤患者的治疗方式总体来说得到了根本性转变，非常具体地来说是那些有BRAF突变的肿瘤患者。对肿瘤学家治疗而言，黑色素瘤患者的主要临床问题是如何对免疫治疗以及BRAF靶向治疗进行排序。不幸地是，并没有前瞻性数据来帮助指导这个问题，因此我们必须依赖回顾性研究以及经验来为我们的患者做最佳的治疗推荐。

 

　　一般来说，如果一个治疗方案可以在短时间的治疗中产生持续的缓解，那么这个治疗将被考虑作为一线治疗方案。非常清楚的是，包括大剂量IL-2，伊匹单抗以及抗PD-1抗体nivolumab和MK-3475（Merck）在内的免疫治疗仅在小部分黑色素瘤患者中出现持久的反应。由于对这些治疗有持久反应的患者大约占10%到30%，因此选择免疫治疗优于BRAF靶向治疗因此是一个合理的选择。这样说来，标准BRAF靶向治疗或者使用BRAF抑制剂单药（如dabrafenib [Tafinlar， GlaxoSmithKline] 和 vemurafenib [Zelboraf， Hoffmann-La Roche]）或者与BRAF和MEK抑制剂联合应用（如FDA批准的dabrafenib与MEK抑制剂trametinib [Mekinist， GlaxoSmithKline]联合）在几乎所有患者中都可以出现对疾病的暂时控制，在少部分患者中出现持久获益。因此，在任何一个BRAF突变的患者中考虑将BRAF靶向治疗提前于免疫治疗是值得考虑的，虽然我们仅在一部分患者中将BRAF抑制剂治疗作为一线治疗。对在这个领域的研究者来说，一个持续的挑战是阐明预测任何一个患者的长期获益因素。

 

　　任何一个BRAF突变的黑色素瘤患者都有免疫治疗的禁忌症（如，从中度到严重的自身免疫性疾病），他们是接受一线BRAF靶向治疗的明显候选者。另外，进展迅速的，有症状的转移性疾病患者通常没有数周到数月的时间来等待免疫治疗反应的出现，必须接受有高度短期获益可能的一线BRAF靶向治疗。这些患者是否可以在接受短期BRAF靶向治疗后成功过渡到免疫治疗至今并没有被很好地研究过，但是经验中并没有获得较多成功。令人沮丧的是，许多患者并不适合这些治疗方式， 且医生缺乏选择更好治疗方式的循证依据