>>>>乳腺癌辅助内分泌治疗的发展历史及趋势

　　乳腺癌的内分泌治疗已有一百多年历史，自1896年有人用卵巢切除的方法治疗晚期乳腺癌肺转移取得良好效果以后，人们就认识到乳腺癌的发生发展与内分泌有密切相关性。20世纪70年代，开发的一种乳腺癌治疗新药雌激素受体拮抗剂他莫昔芬（三苯氧胺），是一个划时代的药物，标志着乳腺癌内分泌治疗真正进入现代治疗时代。20世纪90年代，芳香化酶抑制剂(AIs)逐渐用于临床，其首先用于晚期乳腺癌的治疗取得非常好的效果，之后，

　　芳香化酶抑制剂来曲唑、依西美坦、阿那曲唑先后进入辅助治疗的临床试验，对照组均为他莫昔芬，随访5年，都显示芳香化酶抑制剂比他莫昔芬有一个更好的结果。近年，芬香化酶抑制剂的研究逐渐深入，一项研究结果证实，与他莫昔芬相比，其能进一步提高早期乳腺癌患者5年生存率，甚至5年总生存率从过去的80%提高到90%，这是一个非常大的进步。所以，芳香化酶抑制剂是受体阳性绝经后乳腺癌患者的一个很好的选择。

　　>>>>改善患者总生存的辅助内分泌治疗方案

　　总生存（OS）是判断肿瘤疗效和预后的金标准，一个非常好的指标，很多国家药监部门包括美国FDA批准新药上市，都以OS做为一个最好的标准。已知在乳腺癌术后辅助治疗中，乳腺癌是一个生存期非常长的疾病，可能需至少5年，甚至10年、15年的一个长期随访，才能得出两组或几组患者的OS差异。OS的影响因素比较多，比如，患者疾病进展以后，其后续治疗对OS也有影响，所以现在有一个替代终点——无病生存（DFS），它也是很多化疗药、内分泌药研究的最主要终点之一。很多研究中就可以用DFS来替代，比如，很多芳香化酶抑制剂的上市，都是以DFS作为一个研究终点。当然，如果OS能延长更好。有很多内分泌药物如来曲唑的上市，后续的研究证实，其能够使无远处转移的生存率提高。远处转移的患者往往不可治愈，降低远处转移，实际OS可能得到延长，这就间接提示这些药物延长OS的可能。总体来说，OS是一个比较难取得的一个终点，我们希望这些药物能改善OS，但OS是可遇不可求的，DFS也是一个很好的替代终点。

　　>>>>降低肿瘤复发率和提高总生存的有效手段

　　2015年最新更新的《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范》指出，辅助内分泌治疗的目的是降低肿瘤复发率，提高总生存率。临床实践中，可从四个方面做起：

　　第一，三“早”：早期发现、早期诊断和早期治疗。三“早”越早，肿瘤治愈率越高，这是非常重要的，女性特别是40岁以上女性应及早开展乳腺癌的筛查。筛查可发现更早期患者，使生存机率更好。

　　第二，多学科综合治疗，乳腺癌治疗是综合治疗的典范，除需手术治疗外，还需术后的内科治疗。内科治疗包括化疗、内分泌治疗和靶向药物治疗，同时一部分患者还需做放射治疗。所以，三种治疗手段如何有机结合，进一步提高患者生存，这是非常关键的。所以，我们要特别做好乳腺癌的综合治疗。

　　第三，根据不同患者，选择合适药物。例如，对特别低危患者，术后辅助治疗5年或许即可，但对于高危患者，尤其绝经后患者，应选择芳香化酶抑制剂作为初始治疗，可选择的药物很多，包括来曲唑、阿那曲唑和依西美坦。初始药物的选择非常重要。还有一些患者可能不需初始使用芳香化酶抑制剂，例如对绝经前的患者，可首先选择他莫昔芬，治疗5年以后，如果风险仍很高，比如淋巴结转移特别多，以后还可能有复发风险，那么后续可选择序贯的给予芳香化酶抑制剂，比如来曲唑5年；2~3年后，如果患者绝经后，就可考虑选择依西美坦、阿那曲唑或来曲唑，后续再给其一个3~5年的治疗。所以，根据不同患者的具体情况，选择适合患者的药物治疗，或者适合的药物联合或序贯治疗至关重要。

　　第四，注意管理患者的不良反应。不同的药物不良反应不同。如果患者有高血脂或其他情况如子宫内膜的增厚，且为绝经后，可选择芳香化酶抑制剂，因其这方面的不良反应小。如果患者有他莫昔芬治疗禁忌证，可选择芳香化酶抑制剂。反之，如果患者有芳香化酶抑制剂治疗禁忌证，则可选择他莫昔芬。出现不良不应后要注意管理。芳香化酶抑制剂一个常见的不良反应是关节、肌肉疼痛，应给患者及时处理。其另一个不良反应为骨质疏松，需定期测量患者骨密度，如果骨密度降低，需补充钙剂，出现骨质疏松，可给予双磷酸盐治疗。不良反应的处理能够保证患者顺利的完成规定时间的内分泌治疗，有利于提高患者长期生存。

　　专家介绍

　　徐兵河教授，中国医学科学院、北京协和医学院肿瘤医院内科主任，主任医师，教授，博士生导师。中国抗癌协会乳腺癌专业委员会主任委员、北京乳腺病防治学会理事长、北京乳腺病防治学会内科专业委员会主任委员，国际局部晚期和转移性乳腺癌共识（ABC consensus）专家组成员和St.Gallen早期乳腺癌治疗国际专家共识组成员。