Mayra Ramos-Suzarte  古巴分子免疫学中心

　　胰腺癌治疗的发展历程

　　由于没有特别有效的治疗方法，胰腺癌在过去是很可怕的疾病。很长一段时间内，其他肿瘤对化疗有反应，胰腺癌却对其无反应。然而，目前已有治疗胰腺癌的很多新方法，虽然也需时间验证。原因在于，除了免疫治疗外，肿瘤本身特性是必须考虑的问题。如果不了解肿瘤特性，不能识别肿瘤标志物，就无法正确应用免疫治疗。

　　肿瘤免疫治疗药物已问世大约10年，很多科学家都在寻找肿瘤内部新靶点，也可称为肿瘤相关抗原或肿瘤特定抗原。若不能找出患者体内肿瘤所含抗原，而非体外、细胞系或实验室发现的抗原，就无法通过这些抗体药物进行治疗。

　　我们需要知道肿瘤在患者体内发生了哪些变化。可喜的是，现在出现了评估血液中肿瘤细胞的新技术，即大家熟知的循环肿瘤细胞或液体活检。这项技术非常重要，如果能从患者血液中取得样本，就能在短时间内得知肿瘤特性，从而准确地针对肿瘤抗原进行有效治疗。可能还有其他很多方法能够帮助了解采用何种药物治疗肿瘤，但事实上，由于患者治疗延迟、病情发展迅速甚至死亡，导致没有充足时间留给医生去发现或尝试新疗法。当患者经过手术、化疗及放疗后病情发生进展，再考虑接受免疫治疗，此时已没有时间去确定肿瘤特性。所以，很重要的一点是需要找到能评估肿瘤情况的技术。

　　关于靶向治疗，目前有很多新的靶向药物。联合使用各种靶向药物可能会成为肿瘤治疗的新途径。我们最初认为肿瘤治疗只能使用一种靶向药物，但事实并非如此，肿瘤中的靶点远远不止一个。正如本次大会上的专家所讲，一种肿瘤其实包含很多类肿瘤。所以，我们需要通过不同途径治疗肿瘤：针对肿瘤内部靶点，阻断肿瘤细胞的不同生长周期；动态观察每个时期肿瘤细胞的改变，因为经过一线、二线及三线治疗后，肿瘤细胞特性会发生变化，某种受体可能一开始并未表达，但却会在耐药细胞中出现。因此，需要跟踪肿瘤治疗的整个过程，并采用不同治疗措施。

　　耐药性使胰腺癌药物研发面临艰巨挑战

　　对靶向药物的耐药层出不穷，使曾经有效的靶向药物无用武之地，这个难题在大部分肿瘤包括胰腺癌中普遍存在。对肿瘤进行治疗时，肿瘤细胞会为了逃避攻击而发生一些改变，因而了解肿瘤的逃避机制非常重要，这也是需结合不同靶点药物治疗的原因所在。

　　目前针对胰腺癌治疗，很多专家在研究不仅仅针对肿瘤细胞本身的抗原，也包括研究其他细胞如基质细胞。基质细胞是肿瘤周围的细胞，具有很多功能，包括刺激免疫系统攻击肿瘤。肿瘤细胞有很多方法躲避免疫系统攻击，包括大家熟知的PD-1和PD-L1。PD-1和PD-L1不仅在肿瘤中出现，也在淋巴细胞中表达。当淋巴细胞进入肿瘤内部去攻击肿瘤细胞时发现表达PD-1和PD-L1的肿瘤细胞，会误以为是淋巴细胞而不攻击。因此，免疫治疗不仅仅只包括一种单克隆抗体，而是包括多种单克隆抗体和靶向治疗。为了避免肿瘤细胞发生耐药，基质细胞是治疗必须攻击的另一细胞。

　　肿瘤是具有很多异质性的种群。当只攻击其中一部分时，其他部分就会产生抵制和增殖。所以，当一种免疫治疗成功但却发现了新转移灶时，不应放弃之前的治疗方案。这表明其中一部分已得到控制，出现新病灶的原因是另一部分肿瘤细胞发生了逃逸。所以，若停止最初的靶向治疗，这种肿瘤可能更加具有侵袭性。这可能也是很多治疗方案中出现的错误。

　　免疫治疗在胰腺癌治疗中的地位

　　无论何种类型的肿瘤，手术、放疗、化疗和免疫治疗都是针对性的治疗措施。但对于胰腺癌，第一选择是放化疗或手术。手术是治疗癌症的最重要手段。对于较大肿瘤而言，手术切除不可避免。若肿瘤很大导致无法手术，则可选择放化疗，可能减小肿瘤，然后再行手术切除。其次，联合免疫疗法是非常好的选择。治疗初始阶段单独使用免疫治疗意义不大，联合多种不同治疗方式才是必需的。使用化疗和免疫疗法作为二、三线治疗是不错的选择。鉴于必须将处于不同细胞周期的肿瘤细胞抑制住，而细胞周期可能有5个不同阶段，放疗能抑制其中一个阶段，化疗能抑制另一个阶段，免疫疗法又可抑制不同受体。所以，以上疗法联合，将会发挥强有力治疗效果。对于极晚期患者而言，可将免疫疗法作为单一疗法。当然，早期患者联合治疗的获益更多。有人认为若将免疫疗法作为可选择方案之一，必须将其置于首位，我对此并不认同。手术仍应放在首位。若患者无法手术，需接受一系列放化疗以减小肿瘤大小。