淋巴瘤免疫化疗需警惕HBV的再激活

在淋巴瘤的患者中存在大量HBV携带者和感染者，据文献报道，20%左右的恶性淋巴瘤患者是乙型肝炎携带者或者乙型肝炎患者，是肺癌患者的4~8倍，是正常人的将近8倍。在没有免疫化疗的单化疗时代，虽然存在肝脏损伤的恶性淋巴瘤患者，但是并不多见。然而，自从十多年前美罗华免疫化疗的兴起，我们发现随着免疫化疗的应用，出现了不少HBV被激活的相关病例。后来，在日本、韩国和中国香港也相继有了类似的报道。因此发现恶性淋巴瘤免疫化疗可诱发HBV的再激活，是中国专家对于该领域的一大贡献。除了美罗华免疫化疗可激活乙型肝炎病毒以外，其他一些血液系统肿瘤常用的靶向药物、激素类药物和免疫抑制剂也会激活一些病毒，引起严重并发症。

由此，从2012年起NCCN指南开始强调任何做免疫化疗的恶性淋巴瘤患者必须完成HBsAg和HBV DNA定量等检测。指南指出，HBV DNA>105 copies/mL的患者，必须接受抗病毒治疗后才能够做免疫化疗，而且化疗期间需要持续抗病毒治疗，直至停药后6~12个月。否则，肝坏死的发生几率非常高，一旦发生肝坏死，患者的预后通常非常差。此外，HBsAg阳性或者HBsAg阴性但抗-HBc抗体阳性的恶性淋巴瘤患者，也需要进行预防HBV的再激活，因为20%的患者HBV潜伏在肝细胞内，常规的血液检测的方式无法检测，一旦肝细胞中的HBV被激活，就会发生爆发性肝炎。

目前恶性淋巴瘤免疫化疗诱发HBV再激活的原理尚未清楚，推测可能由于恶性淋巴瘤是B细胞免疫抑制造成的细胞免疫异常，所以病毒激活率高。总之，淋巴瘤患者中无论是乙型肝炎患者、HBV携带者，还是既往乙型肝炎患者，在做免疫化疗的时候必须进行抗病毒的预防和用药期间的治疗。

预防性抗病毒治疗开始的最佳时机

对于乙型肝炎患者和HBV携带者，在使用免疫化疗治疗恶性淋巴瘤之前，需要进行预防性的抗病毒治疗。而预防性抗病毒治疗开始的最佳时机，目前国际上并没有统一共识。根据临床经验，对于HBsAg阳性、HBV DNA载量不高的患者，一般在免疫化疗前两周进行预防治疗。对于HBV DNA高载量的大三阳患者，必须要求接受2~4周的强化抗病毒治疗后才能进行免疫化疗。对于病情不允许等待2~4周的重症淋巴瘤患者，应同时进行抗病毒和免疫化疗进行治疗。在抗病毒药物的选择方面，一般使用第二代或第三代抗病毒药物。

预防性抗病毒治疗结束的最佳时机

由中国临床肿瘤学会、中华医学会血液学分会发起并公布了《淋巴瘤免疫化疗HBV再激活预防和治疗中国专家共识》中提到，抗病毒治疗在淋巴瘤治疗结束后不少于1年，至少也要达到6个月以上。但是实际上，预防性抗病毒治疗结束的最佳时机目前也无统一定论。根据临床经验，一般对于HBV DNA载量较高的HBV携带者要求治疗半年以上。但是对于乙型肝炎伴有肝功损害、转氨酶的增高、高HBV DNA载量的患者，我们要求必须抗病毒治疗一年以上。因为恶性淋巴瘤的治疗往往是连续性的，通常需要6~8个疗程治疗。有的患者需要进行自体干细胞移植，治疗过程甚至长达12个月左右。对于这些患者来说，为了减少肝坏死并发症的发生，必须要坚持到12个月或者更长时间的治疗。

　大会总结

本届年会是从1973年首次开展白血病研讨会以来的规模最大的一次研讨会，现场参会人数达1500人。我国的白血病和淋巴瘤研究要想达到和国际先进水平同步发展，必须走国际化的道路，因此我们首次尝试和欧洲血液学会（EHA）联合高峰论坛。大会还有来自EHA、美国、欧洲、日本、韩国和香港的多名国际血液病学专家，因此这也是一个国际化的大会，体现了全球化和国际化，也充分体现了本次大会“团结、协作、创新”的主题。大会共有58个专题报告，这些报告集中在白血病、MDS、淋巴瘤、骨髓瘤和造血干细胞移植等各个方面，内容丰富，希望通过本次大会，国内同道能获取国际上最新的治疗进展和研究进展，进一步加强并扩大血液学专业领域的信息交流，实现国内、外学术信息的实时对接。