胃癌卵巢转移的转化治疗

　　刘静 中国医科大学附属第一医院

　　在卵巢转移癌中，胃癌卵巢癌转移的预后最差，对化疗的反应较其他部位胃癌转移瘤更差，单纯化疗对生存的改善非常有限。对于胃癌卵巢转移，目前的共识是采用以化疗为主联合手术的综合治疗。然而，鉴于临床数据的缺陷，其治疗仍存在众多争议，如：卵巢转移瘤切除能否使胃癌患者总生存获益？最佳的手术方式及转化治疗方案是什么？目前仅有的一项关于胃切除联合化疗与单纯化疗治疗晚期胃癌的随机对照研究（REGATTA）结果提示，单纯原发灶切除并不能带来生存获益，但由于该研究并未入组卵巢转移患者，故其结果对胃癌卵巢转移治疗的参考价值十分有限。

　　韩国一项纳入1235 例患者的回顾性分析研究显示，胃癌卵巢转移患者切除转移瘤后生存获益显著（图1）。2014 年发表于Cancer Res Treat的一篇文章显示，手术联合化疗可显著提高晚期胃癌卵巢转移患者的总生存时间。该研究者对胃癌卵巢转移患者的预后因素进行多因素分析发现，转移灶的切除是唯一一个阳性预后因素。台湾一项纳入85 例胃癌卵巢转移患者的回顾性研究同样显示，胃癌卵巢转移瘤切除是总生存率的独立预测因子。

　　图1. 胃癌卵巢转移患者切除转移瘤后生存获益显著

　　是否所有胃癌卵巢转移患者都需要手术切除转移灶呢？我国研究者2013 年发表于Cancer Biol Med 的一项回顾性研究结果表明，原发灶已切除、无腹水的患者接受转移瘤切除术的生存获益更明显。因此，胃癌根治术后发生异时性卵巢转移，如转移病灶局限，无远处转移，行根治性卵巢转移瘤切除术可延长患者生存。如合并远处转移、广泛腹膜转移、大量腹水、原发灶没有切除等情况，除急需解除症状外，不推荐单纯姑息性减瘤术。

　　目前针对胃癌卵巢切除术后是否应行辅助化疗，尚无法得出确切结论，有待前瞻性、大样本随机对照研究加以证实。

　　综上，胃癌卵巢转移的患者预后很差，我们需要转化治疗以降低肿瘤分期。对于没有发生腹膜种植以及原发灶和转移灶均R0 切除的卵巢转移患者，可以考虑辅助手术治疗。此外，对潜在生物指标和预测因素需进一步研究。

　　胃腹膜转移癌患者行HIPEC+CRS+FOLFOXIRI 方案与FOLFOXIRI方案相比的一项前瞻性随机对照研究——GYMSSA 试验

　　Itzhak Avital 美国国立卫生研究院国家癌症研究所

　　一、GYMSSA 试验方案介绍

　　GYMSSA试验是一项前瞻性随机对照试验，旨在比较全身化疗与多学科治疗（全面肿瘤细胞减灭术[CRS]、腹腔热灌注化疗[HIPEC] 以及全身化疗）二者对胃腹膜转移癌患者总生存率（OS）的影响，同时明确哪些患者能够从CRS联合HIPEC 治疗中获益。研究中，胃腹膜转移癌患者随机分为两支：一支接受胃切除术、D2淋巴结清扫、CRS、HIPEC 联合全身化疗（GYMS支），另一支仅接受全身化疗（SA支）。全身化疗选择FOLFOXIRI 方案。

　　二、GYMSSA 试验结果介绍

　　研究纳入17 例患者（16 例可评估），多学科治疗组9 例患者中7 例完成了全面肿瘤细胞减灭术（CCR0）。多学科治疗组的中位OS 为11.3 个月，全身化疗组的中位OS 为4.3个月。多学科治疗组中4 例患者生存期>12个月，2 例患者在最后一次随访时生存期接近2年，1例患者生存期超过4年，这些患者中2例仍健在。全身化疗组患者生存期均未超过11个月（图1）。所有生存期超过12个月的手术组患者完成了全面肿瘤细胞减灭术并且初始腹膜癌症指数（PCI）≤ 15。

　　图1. GYMSSA 试验结果

　　三、GYMSSA 试验的启示

　　本研究显示，胃腹膜转移癌患者行全面肿瘤细胞减灭术联合HIPEC 和全身化疗能够达到长期生存。今后还要对这种多学科治疗策略进行综合分析。未来试验设计需要对以下方面进一步考量：① D2淋巴结清扫术式的必要性，②辅助全身化疗的时机（延迟），③较三联FOLFOXIRI 毒性更小的方案选择，④新辅助疗法全身化疗，⑤能够从多学科策略中最多获益的患者选择，⑥在研究开始前获得诊疗共识，⑦遗传分析和精准医疗。

　　转化手术对无法手术的进展期胃癌患者可行吗?

　　Naoki Okumura 日本岐阜大学医学院

　　当前IV 期胃癌患者实施转化治疗成为了研究热点，它是指技术或肿瘤学上初始不可切除或边界可切除的患者，通过有效化疗后实现R0 切除。目前，虽然新化疗药物和分子靶向药物有效改善了IV 期胃癌患者的预后，但是结果仍旧差强人意。通过发展和改善化疗方案， IV 期胃癌患者越来越多地实现了转化治疗。但是，目前尚无IV期胃癌患者在转化治疗中获益的确凿证据。

　　为明确进展期胃癌患者手术干预的意义，我们对63例行S-1/顺铂或S-1/紫杉醇的IV期胃癌患进行回顾性分析。结果显示：患者中位生存期（MST）为16.5个月，而S-1/顺铂和S-1/紫杉醇两组MST无统计学差异。其中27例患者实施了胃切除，无严重围手术期并发症发生。对于化疗敏感的患者，行手术切除患者MST有效延长。这表明，IV期胃癌患者行S-1基础化疗方案后转化手术安全有效。同时，对IV期胃癌患者转化手术后辅助化疗的疗效进行研究发现，行转化手术的IV期胃癌患者MST为31.2个月，而转化手术后辅助化疗的IV期胃癌患者MST为12.5月。单药S-1和双药联合患者之间MST无差异。49例患者中36例复发，31例患者接受了转化手术后二线化疗。相较于只接受一线化疗的患者，接受二线治疗者的无复发生存期更长。总的来说，辅助化疗意义尚需进一步的研究证实。目前，我们正在进行S-1基础化疗后转化治疗的Ⅱ期观察性队列研究，并在亚洲国家开展一项大型回顾和前瞻性队列研究。