立体定向放射治疗（SBRT）是不能手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC）的首选治疗技术，为患者提供了一种根治手段。在8月9-11日举行的肺癌国际学术会议（CLC 2024）的肺癌放射治疗专场，山东省肿瘤医院邢力刚教授作专题发言《早期非小细胞肺癌SBRT几点思考》，本文简要介绍这项报告的内容。
立体定向放射治疗（SBRT）是不能手术或拒绝手术的早期非小细胞肺癌（NSCLC）的首选治疗技术，为患者提供了一种根治手段。在8月9-11日举行的肺癌国际学术会议（CLC 2024）的肺癌放射治疗专场，山东省肿瘤医院邢力刚教授作专题发言《早期非小细胞肺癌SBRT几点思考》，本文简要介绍这项报告的内容。
对于早期NSCLC，可手术患者的治疗选择包括根治性肺叶切除加纵隔淋巴结清扫、亚肺叶切除加/不加纵隔淋巴结采样；不可手术患者的选择包括SBRT和微创治疗（热消融等）。SBRT的临床优势有以下几点，如靶区接受精确的高剂量照射（BED大于100Gy）；减少相邻正常组织受照剂量；在2周内完成3-8次照射，总疗程短，患者经济负担小。SBRT为不能手术或拒绝手术的早期NSCLC患者提供了一种根治手段，是首选技术。研究人员将SBRT与传统分割放疗进行对比，比如III期随机对照研究（TROG 09.02 CHISEL）入组了101名I期、不能手术或拒绝手术的NSCLC患者，其中66例接受SBRT治疗，35例接受标准放疗，结果显示SBRT相比传统分割显著改善局部控制率和总生存。
目前，越来越多的国内放疗中心具备了开展SBRT的人力、设备技术条件，SBRT国内应用逐步推广。
SBRT关注点与思考
SBRT技术如何提升精确性和个体化
SBRT治疗效果的提高需要从放疗技术和放疗方案两个层面进行优化。在技术方面，自适应放疗、核磁引导放疗、质子重离子放疗乃至新型的生物引导放疗等多种高精度新型放疗技术的应用，有助于提升临床SBRT治疗效果以及SBRT的精确性和个体化。
在SBRT放疗方案优化方面，多项研究对不同的剂量分割方案进行探索。
RTOG0915研究入组了携带医学上无法手术的周围肺肿瘤、T<5cm、N0M0、活检证实患NSCLC的患者，目标是比较两种SBRT方案（34Gy x 1次vs 12Gy x 4次）的疗效。结果显示，两组均未观察到迟发毒性，5年原发肿瘤控制率相似，中位生存时间均为4年。
一项II期研究对比了30Gy单次和60Gy/3次分割用于I-II期NSCLC患者，结果显示30Gy组放射治疗与60Gy/3次治疗组相比，OS或无进展生存（PFS）无显著差异。
随机试验TROG 13.01 SAFRON II比较了单次（28Gy组）和多次分割（48Gy/4次组）SBRT治疗肺寡转移患者，单次分割和多次分割治疗方案的OS、毒性、无病生存期未观察到显著差异，JCO 2023年刊登的患者长期结局也未见显著区别，但单次分割确实更具成本效益。
SBRT联合免疫能否进一步提升疗效
早期非小细胞肺癌患者进行SBRT治疗，远处转移仍是疗效提高的主要挑战，SBRT联合免疫治疗能否好上加好、锦上添花？去年发布的多中心II期临床研究证实SBRT联合免疫治疗对比单纯SBRT明显延长了PFS。目前有多项探讨免疫联合SBRT在不可手术的早期NSCLC中疗效与安全性的Ⅲ期研究（KEYNOTE-867、SWOG/NRG S1914、PACIFIC-4/RTOG 3515等）正在进行之中。
SBRT 2.0时代是以SBRT为基础的精准治疗，准确选择将从放疗联合免疫治疗中获益的患者非常重要。预测疗效的潜在生物标志物可能包括：肿瘤负荷、前期治疗、对免疫疗法单独治疗的初步反应、影像学标志物、肠道生物标志物（例如微生物）、血液标志物（如骨髓抑制/中性粒细胞与淋巴细胞比例）、组织标志物（例如PD-L1/TMB/新抗原负荷/TILs），目前还没有明确答案。
SBRT是否能用于NSCLC新辅助治疗
早期NSCLC的围手术期治疗从化疗进入精准靶向和免疫时代，围手术期免疫治疗的三种模式（新辅助、辅助、围手术期免疫治疗），目前8项III期研究均取得阳性结果。SBRT联合免疫治疗用于可手术NSCLC的研究有以下发现：
根据Lancet Oncol期刊2021年发布的一项研究，SBRT联合度伐利尤单抗治疗早期NSCLC的获益高于免疫单药治疗。主要病理缓解率（MPR）在两组分别为53.3%比6.7%，完全病理缓解率（pCR）达到26.7%，与新辅助免疫加化疗相当。
SBRT联合纳武利尤单抗用于早期可手术NSCLC的II期研究中，pCR为80%，MPR为83%，远高于立体定向放疗的历史对照数据。
单臂II期SACTION-1研究显示，SBRT序贯替雷利珠单抗联合化疗在可切除NSCLC中产生较高MPR和pCR率，ITT人群的MPR为76.1%，pCR为52.2%（2023 ESMO，LBA60）。
肺癌的治疗早已经进入精准治疗时代，早期NSCLC也需要紧跟这个步伐，精准治疗时代的SBRT发展需要做好物理精准，探索生物精准，才能有望造福于更多肺癌患者。
邢力刚教授
山东省肿瘤医院
院长助理、科教外事部主任、临床研究部主任、主任医师、博士研究生导师
中华医学会放射肿瘤学分会委员放射生物学组委员、立体定向放疗学组委员
CSCO肿瘤放疗专家委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤放射治疗专业委员会委员
中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗分会委员、放疗学组组长
山东省抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会主任委员
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