对于出现复发转移的三阴性乳腺癌，您会选择“化疗+免疫”还是“ADC”进行治疗？2024乳腺癌夏季论坛?夏季论坛《刨根问底》环节，江苏省人民医院李薇教授和解放军总医院张少华教授分别亮明自己的观点，李薇教授表示会首选“化疗+免疫”，张少华教授则表示会选择“ADC”。会后，肿瘤瞭望邀请两位专家就各自观点分别进行了详细阐述。
编者按：对于出现复发转移的三阴性乳腺癌，您会选择“化疗+免疫”还是“ADC”进行治疗？2024乳腺癌夏季论坛•夏季论坛《刨根问底》环节，江苏省人民医院李薇教授和解放军总医院张少华教授分别亮明自己的观点，李薇教授表示会首选“化疗+免疫”，张少华教授则表示会选择“ADC”。会后，肿瘤瞭望邀请两位专家就各自观点分别进行了详细阐述。
亮观点，析原因
李薇教授：选择“化疗+免疫”进行治疗
在晚期三阴乳腺癌患者治疗中，“化疗+免疫”有非常多的Ⅲ期临床研究数据作为支持，如KEYNOTE-355[1]、TORCHLIGHT[2]等研究给我们带来了详实的数据，而且该方案在各大指南和共识中也得到了一级推荐，因此我会选择“化疗+免疫”进行治疗。
此外，免疫治疗有拖尾效应，我相信从“化疗+免疫”中获益的患者一定能取得更好的OS结果。从不良反应来看，相较于ADC药物，免疫治疗有较好的安全性。ADC药物会带来腹泻、中性粒细胞减少或间质性肺炎等不良反应。但从临床实践中我们可以看到，免疫治疗仅仅面临甲状腺功能减退等容易处理的不良反应，而且发生率相对较少。所以，我认为免疫治疗联合化疗的安全性会优于ADC药物联合化疗。
后期ADC联合免疫治疗会有更新、更好的数据，但是纵观临床研究，我们认为ADC药物是一个“变相的”化疗药，突出的依然是免疫治疗的效应。在免疫治疗联合ADC类药物治疗的同时，依然是广义的免疫治疗联合化疗的概念，免疫治疗的效应对临床获益起到了非常重要的作用。
从药物可及性和药物经济学角度来看，免疫治疗药物的可及性更强，特别是国产的免疫治疗药物（如特瑞普利单抗）进入临床之后，大大降低了患者的治疗费用。免疫治疗可及性更强，患者的治疗依从性更好，所以，在晚期三阴乳腺癌患者治疗过程中，我认为化疗联合免疫治疗是非常重要的选择。
张少华教授：选择“ADC”进行治疗
ADC药物独特的结构和作用机制，使其成为近几年最热门的一类药物。在三阴性乳腺癌中，当前最热门的靶点是Trop-2。ASCENT研究[3]结果显示，对于既往接受中位四线化疗的晚期三阴性乳腺癌无脑转移患者，Trop-2 ADC药物戈沙妥珠单抗（SG）能显著延长患者的中位PFS（5.6个月vs.1.7个月，风险比：0.39，P＜0.0001）和OS（12.1个月vs.6.7个月，风险比：0.48，P＜0.0001），降低疾病进展死亡风险（61%）和总死亡风险（52%）。基于此，SG成为首个获批用于治疗晚期三阴性乳腺癌的ADC药物，适应证为接受过至少2种系统治疗（其中至少1种为针对转移性疾病的治疗）的不可切除局部晚期或转移性三阴性乳腺癌成人患者。
目前，大部分Trop-2 ADC药物带来的生存获益集中在三阴性乳腺癌的二线及后线中。除SG外，Trop-2 ADC药物SKB264和Dato-DXd同样也在三阴性乳腺癌患者治疗中显示出了疗效获益。此外，三阴性乳腺癌患者中也可能包含一部分HER2低表达患者，对于ER-/HER2低表达的晚期乳腺癌，DB-04研究提示[4]，HER2 ADC药物DS-8201也显示出了较好的治疗疗效。
尽管免疫治疗在三阴性晚期乳腺癌患者治疗中有良好的数据支持，但在二线及后线治疗中，单药免疫治疗效果并不佳，而免疫联合化疗虽有一定的优势，但在二线以后都没有获批。所以，从绝对获益来看，在二线及后线治疗中，免疫治疗疗效逊色于ADC药物的数据。
患者治疗过程中的安全性也是需要我们进行关注的。尽管ADC药物应用过程中患者会出现腹泻等不良反应，但总体而言这些不良反应可防、可控。而免疫治疗的不良反应就像定时炸弹，严重时会威胁患者生命。此外，免疫治疗目前获批的适应症都有伴随诊断，如CPS≥10、CPS≥1等，而这部分人群不能涵盖整体三阴性乳腺癌患者，这也是免疫治疗的短板。
思辩求真知逐梦新征程
张少华教授：
今天的主题辩论不是东风压倒西风，也不是西风压倒东风，相信后续三阴性乳腺癌的一线治疗也会有ADC联合免疫治疗的尝试，所以我认为未来的发展方向是“中西合璧”，免疫治疗联合ADC药物也是未来的发展方向之一。
李薇教授：
在一线患者治疗中，即使不对患者的PD-L1表达进行检测，免疫治疗联合ADC药物治疗也可以取得非常好的疗效。这也提示我们，免疫治疗联合ADC类药物或许可以扩大到整体患者人群。我们期待免疫治疗联合ADC药物今后能取得更好、更详实的治疗数据。
▌参考文献：
1、Cortes，Javier et al.“Pembrolizumab plus Chemotherapy in Advanced Triple-Negative Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.387，3(2022):217-226.doi:10.1056/NEJMoa2202809
2、Jiang，Zefei et al.“Toripalimab plus nab-paclitaxel in metastatic or recurrent triple-negative breast cancer:a randomized phase 3 trial.”Nature medicine vol.30，1(2024):249-256.doi:10.1038/s41591-023-02677-x
3、Bardia，Aditya et al.“Sacituzumab Govitecan in Metastatic Triple-Negative Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.384，16(2021):1529-1541.doi:10.1056/NEJMoa2028485
4、Modi，Shanu et al.“Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.387，1(2022):9-20.doi:10.1056/NEJMoa2203690
李薇教授
江苏省人民医院肿瘤科
博士、主任医师、副教授、硕士生导师
中国临床肿瘤学会（CSCO）乳腺癌专家委员会委员
中国临床肿瘤学会（CSCO）青年专家委员会常委
中国抗癌协会乳腺癌专业委员会委员
中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会委员
长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员
江苏省研究型医院肿瘤分子靶向治疗专业委员会常委
江苏省抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员
江苏省“科教强卫工程”青年人才
美国南卡莱罗那大学医学院访问学者
张少华教授
解放军总医院第五医学中心
医学博士、副教授、硕士生导师
解放军总医院肿瘤医学部肿瘤内科副主任
中国临床肿瘤学会（CSCO）理事
CSCO乳腺癌专家委员会常务委员、副秘书长
医学参考报乳腺疾病频道编辑部主任
中国抗癌协会乳腺整合防筛专委会副主任委员
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