编者按：循环肿瘤DNA（ctDNA）检测可不依赖于组织样本，实现对肿瘤遗传学变异的连续动态监测。此类液体活检技术已广泛应用于乳腺癌临床研究中的预后判断和疗效评估，但目前尚缺乏ctDNA检测的标准，包括人群选择、检测频次、检测方法等。在近日举行的大连星海医学论坛第五届肿瘤综合治疗学术会议上，《肿瘤瞭望》邀请哈尔滨医科大学附属第二医院郭宝良教授、吉林省肿瘤医院徐贵颖教授、山东省肿瘤医院邱鹏飞教授、四川省肿瘤医院王浩教授围绕乳腺癌ctDNA监测应用，展开精彩的讨论和交流。

 

郭宝良教授：ctDNA作为一种新型的液体活检方式，以其无创、快速、便捷的特点，已成为当前肿瘤临床科研的热点。相信随着技术的进步，其未来在临床上的应用也必将更加广泛。在乳腺癌的应用中，对于普通高危人群，ctDNA具有一定的筛查作用。对于早期乳腺癌，能够实现早期发现和诊断。特别是在发现乳腺癌后，进行基线的ctDNA检测，根据动态变化结果，可以评估疗效和患者预后，这在新辅助治疗阶段的应用尤为突出。目前，已有临床研究根据ctDNA的变化来采取升降阶治疗。在辅助治疗方面，由于ctDNA能够检测出更早期的微小残留病灶（MRD），因此同样有助于监测疗效。未来是否能根据这种变化进行进一步干预，目前研究仍在进行中。对于晚期乳腺癌，ctDNA的早期检测有助于判断预后，在临床上有望广泛应用，更重要的是可以发现靶点突变、筛选耐药基因等指导后续的个体化治疗。

 

关于采用NGS还是PCR进行检测的问题，这两种方法各有优缺点。随着PCR检测方法学的优化，其定量更加准确，虽然主要围绕已知的单基因突变进行检测，提供的信息相对较少；但其优势在于快速便捷且费用较低。而NGS检测覆盖位点更加全面，能提供包括已知基因和未知基因的全面信息，具有高通量、高度敏感性和特异性，定量也更准确。如果条件允许，NGS检测更值得推荐。然而，在临床实践中，我们仍需要根据患者的个人情况和疾病状况进行优化选择。

徐贵颖教授：monarchE研究探讨了针对HR+/HER2-、淋巴结转移高危早期乳腺癌患者，使用CDK4/6抑制剂作为辅助强化治疗的效果。结果是与单纯内分泌治疗相比，阿贝西利联合内分泌治疗可以显著改善无浸润性疾病生存（iDFS），5年iDFS率的绝对获益达到了7.6%。这标志着CDK4/6抑制剂在高危人群辅助强化治疗中的重要作用，并因此获得了相应适应证的批准。

 

在今年的ASCO会议上，研究者们对monarchE研究进行了探索性分析，重点关注了ctDNA检测及其动态监测的应用。他们对910例生物标志物队列患者进行了基线ctDNA检测，并在治疗后的3个月、6个月和24个月再次进行了检测。结果显示与总体人群相比，该队列的iDFS事件率更高（18%vs 27%），特别是基线ctDNA阳性的患者，其iDFS事件率高达80%，而基线ctDNA阴性的患者仅为23%（4年iDFS率：20%vs 79.1%）。如果患者在整个治疗过程中ctDNA一直保持阴性，其iDFS事件率则仅为14%（4年iDFS率：87.5%）。这一发现表明，基线ctDNA阳性可能是早期乳腺癌复发转移的高危因素，而且可以提前预测复发。因此，ctDNA检测有望成为早期乳腺癌监测和预后评估的重要指标之一。

 

△monarchE研究探索性分析不同ctDNA状态患者的iDFS

 

然而，从总体来看，基线ctDNA检测阳性的比例仅为8%，而在后续检测中任意时间点的阳性率也仅为17%。这表明ctDNA阳性的检出频率相对较低，要将ctDNA检测广泛应用于早期乳腺癌的监测和预后评估，还需要进一步的临床研究来验证其准确性、特异性以及确定适宜的检测人群和频次。此外，考虑到在我国ctDNA检测的费用较高且尚未纳入医保范围，其在临床上的广泛应用还面临一定的挑战。因此，我们需要进一步探索和研究，以推动ctDNA检测在乳腺癌领域的应用和发展。

 

此外，研究中我们还可以看到基线ctDNA阳性的患者，在治疗过程中大约有40%能够转为阴性，而且治疗结局有改善（4年iDFS率：58.3%），这可能预示此类患者是强化辅助治疗的优势人群。相反ctDNA由基线阴性转为阳性的患者iDFS更短（4年iDFS率：11.0%），是否预示着疗效更差而需要更加强化的治疗？这对指导后续治疗提供了一定的价值。正如郭宝良教授所提到的，ctDNA作为新型的肿瘤标志物已经成为当前研究热点，并在临床中得到了广泛开展。尽管它对于早期乳腺癌的监测、预后评估以及治疗指导的潜力仍需更多临床研究来验证，但我相信“路虽远，行则将至”。

邱鹏飞教授：今年ASCO会议上，西班牙乳腺癌研究小组报道的这项研究，根据辅助内分泌治疗的敏感性并按照ABC5标准，将患者分为原发性或继发性内分泌治疗耐药和内分泌治疗敏感的人群。研究不仅收集了患者的临床病理资料，还收集了一线治疗前的血液样本进行ctDNA检测，为我们提供了许多有价值的信息，主要包括以下三个方面：

 

首先，强调了晚期HR阳性乳腺癌患者在辅助内分泌治疗阶段的敏感性与其预后密切相关。原发性耐药和继发性耐药的患者往往与不良预后相关。其次，研究再次确认了一线无进展生存期（PFS）与总生存期（OS）的关联。一线PFS小于12个月，尤其是小于6个月的患者，实际上属于OS较差的亚组。最后，也是我们今天重点讨论的问题，通过ctDNA检测发现携带ESR1、EGFR和PIK3CA等突变与较差的PFS和OS相关；同时，我们在辅助阶段内分泌治疗不同敏感性的患者中，也观察到了这些可靶向基因改变的差异性。

 

△原发/继发耐药和内分泌敏感患者的PFS和OS

 

△不同一线治疗PFS长短患者的OS差异

 

△不同内分泌治疗敏感人群的突变频率及不同突变患者的PFS和OS风险

 

这项研究还存在一些局限性，比如仅收集了晚期阶段的ctDNA结果，而没有对整个辅助治疗阶段（包括治疗前和治疗中）进行持续的ctDNA监测。这样的监测对于未来的研究和临床实践都至关重要，能帮助我们早期发现那些在辅助治疗阶段对内分泌治疗产生耐药性的患者，从而及时调整治疗方案。而不是等到患者真正复发转移后，才去划分原发耐药、继发耐药和敏感的患者。随着NGS技术的不断进步，我们在筛选患者预后预测指标时，将更加倾向于综合临床病理因素和生物标志物。与组织学样本相比，ctDNA检测具有许多优势，包括样本可及性更高和可以持续动态监测等。随着ctDNA检测研究的不断深入，我相信它可以为早期辅助治疗带来更多决策信息。

 

王浩教授：MONALEESA-3研究证实了在HR+/HER2-晚期乳腺癌一线/二线治疗中，CDK4/6抑制剂瑞波西利联合氟维司群相较于单药氟维司群可改善患者PFS。在晚期乳腺癌领域，ctDNA检测同样主要用于判断预后和评估疗效。这项MONALEESA-3研究的探索性分析显示，治疗期间的ctDNA变化与PFS和OS相关，其中治疗第1周期第1天至第4周期第1天（C1-/C4-）始终保持阴性的患者，PFS和OS更长；而始终保持阳性（C1+/C4+）的患者PFS和OS最差。ctDNA清除（C1+/C4-）的患者PFS和OS获益趋势似乎要好于ctDNA转阳（C1-/C4+）的患者。

 

△MONALEESA-3研究不同ctDNA状态患者的PFS和OS

 

△MONALEESA-3研究的ctDNA和影像学进展时间

 

ctDNA可能如同PAM50检测一样代表了肿瘤的一种固有属性，治疗前和治疗后的ctDNA波动水平可以提示疗效和患者预后。在短期疗效方面，我们发现ctDNA的波动与影像学评估具有中等相关性，最重要的是它能够相较影像学检查提前大约8.2个月发现疾病进展；但ctDNA状态是否可以用于远期疗效判断，至少从MONALEESA-3研究来看，不同ctDNA状态的患者表现出不同的PFS和OS。当然，我们还不能反过来推定，保持ctDNA阴性或者达到ctDNA清除的患者一定能够获得更好的生存预后，这需要更多的前瞻性研究来验证。PADA-1研究设计就加入了ctDNA评估。该研究入组了一线AI敏感的患者，给予哌柏西利＋AI一线治疗，如果监测ctDNA发现ESR1突变增加，则将AI更换为氟维司群，结果发现这种策略指导更换ET的患者，能够相较继续维持原方案的患者获得更好的PFS（HR 0.63，P=0.007）。

 

△PADA-1研究设计和主要终点PFS

 

ctDNA能不能应用于晚期乳腺癌的治疗监测，仍需解决三个主要问题。首先是要更加明确什么样的人群更适合使用ctDNA监测？毕竟目前的ctDNA检测仍然价格不菲，我们希望能够让患者“把钱花在刀刃上”。所以我们应该把ctDNA用于真正高危的人群中，比如基线检测ctDNA为阳性的患者，或者基线ctDNA检测发现有意义的、高危的突变。第二是如何明确ctDNA监测的时间点或者频次？MONALEESA-3研究监测的是C1D1到C4D1，间隔3个疗程，高危的患者是否可以增加检测频次，偏低危患者是否可以减少频次、延长间隔，这些都需要进一步探讨。第三是采用什么检测方法。如同前面几位教授所介绍的，我们有大面板的NGS，也有针对热点突变的PCR检测。虽然大面板、高通量的深度检测能够提高检测敏感度，但敏感度的提高是否意味着临床预后的改善，也需要进一步研究探索。我认为ctDNA用于乳腺癌的治疗监测可能还有很多路要走。