随着抗体药物偶联物（ADC）在HER2低表达乳腺癌患者治疗领域的成功，该人群也越来越受到大家的关注。最新版的2024年CSCO BC指南于4月12日在北京发布，HER2低表达患者治疗推荐首次亮相。《肿瘤瞭望》特邀采访了中山大学附属肿瘤医院王树森教授，请他就HER2低表达患者的治疗现状及2024 CSCO BC指南推荐内容进行了介绍。
编者按：随着抗体药物偶联物（ADC）在HER2低表达乳腺癌患者治疗领域的成功，该人群也越来越受到大家的关注。最新版的2024年CSCO BC指南于4月12日在北京发布，HER2低表达患者治疗推荐首次亮相。《肿瘤瞭望》特邀采访了中山大学附属肿瘤医院王树森教授，请他就HER2低表达患者的治疗现状及2024 CSCO BC指南推荐内容进行了介绍。
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《肿瘤瞭望》：首先，请您为我们介绍一下HER2低表达晚期乳腺癌患者的治疗现状和治疗选择。
王树森教授：早些年，对于乳腺癌患者的治疗我们没有进行细分，只是笼统的进行治疗推荐。随着时代的发展，我们认识到乳腺癌应进行分子分型，并应根据不同的分型指导患者的治疗。HER2的中文名为“人表皮生长因子受体2”，但HER2低表达人群是相当复杂的一类人群，单纯从乳腺癌治疗角度来说，HER2低表达其实是一种治疗分型，并不属于独立的分子分型。因为驱动HER2蛋白表达的基因与乳腺癌的发生发展是相关的，但如果该基因过度扩增，就可能会导致乳腺癌的发生。
约20%的乳腺癌患者表现为基因扩增[1]，HER2基因扩增在蛋白层面就会表现为过表达。基于现有的检测指南[2]，HER2过表达（HER2阳性）定义为免疫组织化学（IHC）3+，但也有一部分患者存在HER2基因扩增，但蛋白的表达程度不强：IHC 2+且原位杂交（ISH）阳性（扩增）。既往，对于没有HER2基因扩增也没有IHC 3+表达的患者，我们都称为HER2阴性乳腺癌。因此，在HER2乳腺癌患者治疗领域，我们形成了非阴即阳的治疗现状。
HER2蛋白表达是动态且连续的，即使是HER2阴性的患者，也可能有HER2蛋白的表达。但既往的治疗选择没有考虑蛋白的表达。随着新药研发的进步，我们对HER2低表达（IHC 1+或IHC 2+/ISH-）人群进行了进一步区分，并给予了进一步的治疗，取得了非常好的治疗效果，对于HER2低表达人群，我们有了相应的治疗药物，所以从治疗角度来看，HER2低表达概念的提出是有意义的。基于这样的背景，2024 CSCO BC指南从治疗角度，给出了HER2低表达人群的治疗推荐，HER2低表达指南也应运而生。
HER2低表达概念是针对HER2这一个指标提出的，但同时我们也要知道HER2低表达人群可能存在着其他指标的差异，比如激素受体阳性（HR+）/HER2低表达或者激素受体阴性（HR-）/HER2低表达。激素受体阳性的患者，对内分泌治疗敏感，因此，HR+/HER2低表达的患者从治疗分型进行考虑，其治疗过程中一定要有内分泌治疗药物。而激素受体阴性的患者，我们既往都将其分在三阴性乳腺癌这类分型中，因此，对于HR-/HER2低表达这种治疗分型我们也应重新进行治疗考虑。
对于HER2低表达人群，我们可以针对激素受体状态差异分成不同亚类，而不同的亚类在进行治疗选择时，无论晚期患者还是早期患者都有很大的差异。对于内分泌治疗失败后的HR+/HER2低表达乳腺癌患者，DB-04临床研究提示[3]，化疗效果劣于T-DXd治疗；DB-04也入组了部分三阴性乳腺癌患者，同样显示了较好的疗效。所以，对于HER2低表达人群，我们一定要考虑她的激素受体表达状态，针对患者整体情况综合进行考虑，并进行相应的治疗决策。
02
《肿瘤瞭望》：随着近年来新型HER2靶向治疗药物的研发，越来越多的研究聚焦于HER2低表达患者。在2024 CSCO BC指南中，HER2低表达乳腺癌患者治疗部分发生了哪些变化？
王树森教授：在既往的CSCO BC指南中，我们没有针对HER2低表达这一人群给予相应的治疗推荐，其治疗往往遵从三阴性乳腺癌或者激素受体阳性乳腺癌的治疗推荐。如今，针对这部分患者的治疗，我们有了新的药物选择（如T-DXd），2024 CSCO BC指南对这一治疗分型也给出了相应推荐。
对于HR+/HER2低表达人群，我们在进行治疗选择时一定要强调内分泌治疗的标准地位。如果是内分泌治疗失败的人群，特别是内分泌+CDK4/6抑制剂治疗进展且存在HER2低表达的患者，我们要优先考虑ADC药物（T-DXd）进行治疗。但如果患者为HR+/HER2低表达人群，却未进行内分泌治疗，还应优先考虑内分泌治疗的路径推荐，推荐方案可以参照CSCO BC指南中HR+/HER2-乳腺癌患者的治疗。
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《肿瘤瞭望》：ADC药物的出现使HER2低表达乳腺癌患者的治疗有了更多选择，您认为对于HER2低表达乳腺癌患者的治疗，今后还可以在哪些方面进行探索？
王树森教授：在激素受体阳性乳腺癌人群中，约有2/3为HER2低表达患者；三阴性乳腺癌中，约有1/3为HER2低表达患者[4]。而可喜的是，针对HER2低表达这类人群，我们有了更多有效的药物治疗选择，一些新的治疗药物也在不断研发中。如针对HER2低表达人群的DB-04研究[3]结果的成功，确实也改变了这类人群的临床实践。DB-04研究成功以后，目前聚焦于HER2低表达领域的药物探索也是非常多的。包括ADC药物，也包括一些新的治疗组合等。我认为聚焦于HER2低表达领域的药物研发，必将会为HER2低表达人群提供更多的治疗选择，期待这些选择能够为这些患者带来更好的治疗效果。
参考文献
1、Slamon，D J et al.“Human breast cancer:correlation of relapse and survival with amplification of the HER-2/neu oncogene.”Science(New York，N.Y.)vol.235，4785(1987):177-82.doi:10.1126/science.3798106
2、Wolff，Antonio C et al.“Human Epidermal Growth Factor Receptor 2 Testing in Breast Cancer:American Society of Clinical Oncology/College of American Pathologists Clinical Practice Guideline Focused Update.”Journal of clinical oncology:official journal of the American Society of Clinical Oncology vol.36，20(2018):2105-2122.doi:10.1200/JCO.2018.77.8738
3、Modi，Shanu et al.“Trastuzumab Deruxtecan in Previously Treated HER2-Low Advanced Breast Cancer.”The New England journal of medicine vol.387，1(2022):9-20.doi:10.1056/NEJMoa2203690
4、Zhang，Huina et al.“HER2-low breast cancers:Current insights and future directions.”Seminars in diagnostic pathology vol.39，5(2022):305-312.doi:10.1053/j.semdp.2022.07.003
王树森教授
中山大学附属肿瘤医院乳腺癌单病种首席专家
教授、主任医师、博士生导师
国家肿瘤质控中心乳腺癌质控专业委员会委员
中国乳腺癌筛查与早诊早治指南专家委员会委员
国家卫健委乳腺癌合理用药指南专家委员会委员
中国研究型医院协会乳腺癌专业委员会副主任委员
中国抗癌协会肿瘤内分泌专委会副主任委员
中国临床肿瘤协会乳腺癌专业委员会副主任委员
广东省抗癌协会化疗专业委员会主任委员
广东省胸部肿瘤防治研究会乳腺癌专业委员会主任委员
广东省癌症中心乳腺癌质控专家委员会主任委员
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