第25届全国临床肿瘤学大会暨2022年CSCO学术年会于11月5-12日以线下（北京、济南和哈尔滨）、线上相结合的形式举行。在CSCO非小细胞肺癌专家委员会肺癌新进展专场，天津医科大学肿瘤医院、天津市肺癌中心王长利教授作报告《I期NSCLC外科治疗：肺叶切除vs亚肺叶切除》。本文介绍这项报告的主要内容，供读者参考。

 

 

在上世纪五六十年代，早期非小细胞肺癌（NSCLC）的外科治疗术式基本确立，即“肺叶切除+纵膈淋巴结清扫”，并一直沿用至今。

 

王长利教授在2022 CSCO年会上作报告

 

在1995年，Ginsberg等人在《胸外科年鉴》（Ann Thorac Surg）发表的北美肺癌研究小组（LCSG）随机临床研究表明，肺叶切除术较亚肺叶切除（包括肺段切除、楔形切除、复合肺段切除和联合肺段切除）能延长T1N0（肿瘤≤3cm）患者的中位总生存（OS）和无复发生存（RFS），奠定了肺叶切除作为早期NSCLC标准手术方式的地位。这项研究存在一定的局限性，即较大比例的亚肺叶切除病例为楔形切除，且入组患者以实体结节为主。

 

I期非小细胞肺癌的分期

 

前瞻性观察性研究JCOG0201将肿瘤长径≤2 cm、实性/肿瘤比率（CTR）≤0.25确定为非浸润性肺癌的放射学标准，术前以此来判断病理无淋巴结转移、无脉管浸润的特异度可以达98.7%。2019年《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)刊登的JCOG0201研究10年随访数据显示，536例病理为I期肺腺癌的周围型NSCLC患者进行肺叶切除术，10年RFS率为83.9%，10年OS率为86.8%，肺叶切除术带来了良好的远期疗效。

 

研究人员将JCOG0201研究中的患者群分为A（肿瘤长径≤2cm，CTR≤0.25）、B（肿瘤长径≤3cm，CTR≤0.5，不包括A组）、C（肿瘤长径≤2cm，0.5<CTR≤1）和D（肿瘤长径≤3cm，0.5<CTR≤1）组进行分析。A+B组患者的10年OS率和RFS率分别为93.1%和90.5%，显著优于C+D组（76.7%和73.2%），HR分别为2.708和2.744。这项结果提示，肿瘤长径≤3cm、CTR≤0.5的肺癌患者的预后极好，预示着这些患者可能从亚肺叶切除手术中获益。

 

近20年来，随着影像学技术的发展，筛查力度的增加，越来越多的小肺癌和磨玻璃样结节（GGO）被检出，＜2cm的病变增多，肺部多发小结节增多，高龄早期肺癌患者更常见，肺癌的疾病谱发生了显著变化。在这种背景下，肺叶切除+系统性淋巴结清扫的术式金标准的地位愈发具有争议性。

 

 

手术类型取决于肿瘤大小和C/T（最大实性成分直径/最大肿瘤直径）比率，具体而言，对于亚实性结节的肺癌，选择肺叶切除还是亚肺叶切除？亚肺叶切除应采用肺段切除还是楔形切除（解剖性还是非解剖性切除）？伴随JCOG0804、JCOG1211、JCOG0802和CALGB140503等研究的结果陆续发布，我们对I期周围型NSCLC最佳手术治疗模式的了解越来越多。

 

 

单臂非随机JCOG0804评估了亚肺叶切除（楔形切除术和肺段切除术）在GGO为主型的周围型肺癌（肿瘤长径≤2 cm，CTR≤0.25）患者中的有效性及安全性，主要终点是5年RFS。314例患者最终进行了亚肺叶切除的患者被纳入了主要终点评估，其中楔形切除258例，肺段切除56例。研究人群的5年RFS率为99.7%（90%CI:98.3%~99.9%）。因为研究纳入了超过50%以上的纯GGO（PGGNs），结果非常理想。

 

 

非随机验证性研究JCOG1211的目的是验证肺段切除术在除JCOG0804研究人群以外的GGO为主型临床T1N0期肺癌患者中的有效性，主要终点是5年RFS。对于JCOG1211纳入分析的肿瘤长径2~3cm、CTR≤0.5的患者群（n=154），5年RFS率达到了98%（95%CI:94.1%~99.4%），超过了研究预期。

 

 

III期随机对照、非劣效性JCOG0802研究重点比较肺段切除术和肺叶切除术对周围型放射学侵袭性腺癌（肿瘤长径≤2 cm，0.5＜CTR≤1，实性成分为主）的疗效，主要终点是5年OS。554例患者接受肺叶切除术，552例接受肺段切除术。《柳叶刀》(The Lancet)2022年发布的结果显示，肺段切除组和肺叶切除组的5年OS率分别为94.3%vs 91.1%（HR=0.663，95%CI:0.474~0.927，非劣性单侧P<00001，优效性P=0.0082），肺段组优于肺叶组；5年RFS率分别为87.9%和88.0%（HR=0.998，95%CI:0.753~1.323，P=0.9889），差异无统计学意义。

 

两组患者术后1年第1秒用力呼吸容积（FEV 1.0）的百分比差值为3.5%，肺段组更优，但尚未达到试验设计的10%差异。肺段切除术与较高的局部复发率相关，出血量稍多（P=0.012），手术时间较长，并且漏气及脓胸的发生率高于肺叶切除组（P=0.04）。

 

 

2022 WCLC会议报道了多中心、非劣效性III期随机对照CALGB140503的结果（摘要#PL03.06）。在T1aN0（肿瘤≤2cm）的周围型NSCLC患者中，亚肺叶切除组和肺叶切除组的5年无病生存（DFS）率分别为63.6%和64.1%；5年OS率分别为80.3%vs 78.9%，术后复发率无统计学差异。亚肺叶切除组和肺叶切除组的术后6个月FEV1相比基线分别下降了-4.0和-6.0，但这种差异不一定有实际临床意义。

 

小结：以上研究探索了早期NSCLC的最佳手术方式，积累了丰富的研究证据，其中，III期随机对照试验JCOG0802和CALGB140503的结论都认为，对于肿瘤≤2cm的T1aN0周围型NSCLC，亚肺叶切除术的生存结果不劣于肺叶切除术。

 

 

亚肺叶切除的患者选择是一个复杂的问题，目前主要根据结节的位置、大小、形态、密度以及患者的意愿等情况综合判断手术方式。

 

JCOG0802和CALGB140503等研究都在周围型早期NSCLC患者中开展，得出非劣效的结论，因此亚肺叶切除的肺结节应该位于肺实质的外三分之一。NCCN等国际指南强调，亚肺叶切除应保证切缘≥2 cm或切缘≥病灶直径。

 

如果CTR大于0.5应慎用亚肺叶切除术，倾向于选择肺叶切除术。Nishio W等人2016年发表于《胸外科年鉴》(Ann Thorac Surg)期刊的一项研究显示，对于肿瘤≤2cm，CTR＞0.5的患者，右肺上叶肺段切除的局部复发率为21.9%，下叶肺段基底段切除（S8，S9，S10）的局部复发率为37.5%。

 

胸膜表面有广泛的淋巴管网，这层淋巴管直接通向肺门淋巴结。研究发现，具有侵袭性的肿瘤细胞可能越过段门，通过胸膜表面的淋巴管到达肺门和纵隔；如果采用亚肺叶切除，可能造成肿瘤细胞残留。已有胸膜侵犯的病变需要进行肺叶切除，可能需要系统性的淋巴结清扫。当然，以上还需要进一步的验证，目前还没有准确的结论。

 

综上，根据目前的研究发现，I期NSCLC患者选择亚肺叶切除时应注意：

 

亚肺叶切除术目前仅适合周围型NSCLC病变（肺的外三分之一）；

 

要保证足够的切缘，肿瘤切缘＞肿瘤直径；

 

肺病灶CTR≤0.5；

 

已有胸膜侵犯的病变应该进行肺叶切除，尽量避免亚肺叶切除。

 

 

王长利

 

教授、主任医师、博士生导师

 

天津医科大学肿瘤医院肺部肿瘤科

 

天津医科大学肿瘤医院外科教研室主任

 

天津市肺癌诊治中心主任

 

国家卫生健康委能力建设和继续教育肿瘤学专家委员会

 

副主任委员

 

中国抗癌协会肺癌专业委员会前任主任委员

 

CSCO非小细胞肺癌专业委员会副主任委员

 

中国转化医学联盟胸部肿瘤外科专业委员会副主任委员