编者按：每年十月是“粉红丝带乳腺癌防治月”，乳腺癌领域的专家学者与患者携手共御病魔，迈向治愈。近年来，我国“两癌筛查计划”的实施使广大女性对乳腺癌防治意识不断增强，新的药物和治疗手段的发展让乳腺癌治疗的疗效不断提升，保乳、保腋窝、重建手术的普及在救治患者的同时为患者保留下了美丽，全程管理理念的兴起为患者生活质量更添保障。为进一步普及乳腺癌可防可治的观念，“肿瘤瞭望”特邀山东省肿瘤医院王永胜教授与李慧慧教授、空军军医大学西京医院李南林教授、河北大学附属医院杨华教授围炉而坐，共论乳腺癌治愈之路。

 

王永胜教授：治愈是广大乳腺癌患者非常关注的问题，世界卫生组织将癌症治愈定义为“经过常规的规范治疗，10年内无复发转移迹象，能够实现长期无病生存或长期无进展生存”，包括“可早期检测并有效治疗的癌症”以及“能找到有效治疗方法或治愈方法的潜力的癌症”。目前早期乳腺癌是所有实体性肿瘤中治疗效果最好的肿瘤之一，可以通过手术实现治愈。我国相关数据显示早期乳腺癌5年生存率达到83.7%，而美国已然超过了90%，主要是因为美国的乳腺癌筛查普及率高，20%的新发乳腺癌是原位癌，完全可以治愈，约50%是临床Ⅰ期乳腺癌，治疗效果也非常好；而我国是乳腺癌筛查、早期诊断与国外有相当大的差距，临床0-Ⅰ期患者仅占40~50%，总体生存较差，但若分期别对比，我国每个期别乳腺癌的治愈率或长期生存率并不比美国差。由此可见，我国通过有限的医疗投入覆盖了世界上最大的肿瘤人群，建立了最大规模医保，并在乳腺癌治疗领域取得了国际顶级的结果。

 

在乳腺癌实现治愈方面，手术占据非常重要的地位。曾经，在全身治疗、放疗不甚理想的时代，手术对乳腺癌治愈的贡献率接近100%。现在，手术不再是孤军作战，手术、精准放疗、全身治疗的有机结合进一步提升了患者的治愈率。术前的新辅助治疗缩小肿瘤不仅带来了更多的手术机会，也助力实现了保乳保腋窝。辅助治疗领域传统化疗、内分泌治疗、靶向治疗等手段越来越多，且大多药物纳入了医保，在实现治愈的同时也减轻了患者负担。对于晚期乳腺癌，随着精准分型理念的深入、靶向免疫治疗的发展，患者的生存期也越来越长，抗HER2治疗的中位生存期（OS）达到5年，CDK4/6抑制剂治疗的OS也接近5年，免疫治疗也使三阴性乳腺癌的生存期不断延长。因此，《晚期乳腺癌国际共识指南》（ABC指南）对于晚期乳腺癌的描述也由以前的“不可治愈”逐渐转为“挑战治愈”，侧面说明了随着药物的研发，晚期乳腺癌患者可以通过使用低毒高效的药物做到长期带瘤生存，这是非常大的进展。

 

王永胜教授：乳腺是分型较多的实体瘤，我们经常同患者说乳腺癌不是一种疾病，而是一类疾病，包括激素受体阳性（HR+）/HER2阴性乳腺癌、HER2阳性乳腺癌、三阴性乳腺癌。过去对HER2的检测将其简单分成HER2阳性跟HER2阴性，现在又进一步的细分出了HER2低表达亚型，并且临床中能够针对不同的亚型予以不同的精准治疗，实现非常好的治疗效果。随着大分子靶向药、小分子TKI药物、抗体偶联药物（ADC）的相继研发上市，HER2阳性乳腺癌成为近年治疗手段发展最快的亚型，疗效取得了大幅度的提升。

 

十几年前，我国抗HER2靶向药的使用严重依赖进口，价格昂贵，患者经济负担大，导致很多患者不得不像《我不是药神》电影里一样去购买印度版的仿制药，临床用药十分困窘。近年来，我国的制药企业不断研发生物类似药，增强了药物竞争力，带动了原研药物大幅降价，惠及了更多的患者。比如三生国健研发的曲妥珠单抗生物改良剂型伊尼妥单抗，不仅仅保持了曲妥珠单抗同样的抗HER2活性，也增强了抗体依赖性细胞介导的细胞毒效应（ADCC），基于它良好的临床表现，《中国临床肿瘤学会乳腺癌诊疗指南（2022版）》（CSCO BC指南）将伊尼妥单抗列为HER2阳性晚期乳腺癌中对于曲妥珠单抗敏感患者的抗HER2治疗一线用药，肯定了伊尼妥单抗与曲妥珠单抗在晚期乳腺癌中同等的治疗地位，成为了晚期乳腺癌全程抗HER2治疗的基础药物。现在，伊尼妥单抗用于早期乳腺癌的研究正在进行，我们期待其取得好的结果，惠及更多患者。

 

李南林教授：乳腺癌已成为我国女性第一位的恶性肿瘤，严重威胁健康的同时也会让女性失去美丽。作为乳腺癌专科医生，我们主要通过以下三点留住患者的美丽。第一是保乳。近年来随着手术治疗的精准化与手术切除范围缩小，大中城市的专科医院或三甲医院保乳手术实施比例越来越高，患者对保乳也更加配合，我国患者对保乳手术的接受程度已经向欧美发达国家看齐。第二是保腋窝。约有70%的早期乳腺癌患者不存在腋窝淋巴结转移，可豁免腋窝手术。我国“淋巴结活检之父”王永胜教授身体力行，让前哨淋巴结活检技术在中国基层医院广泛开展，使数以万计的早期乳腺癌患者保存腋窝得以实现。第三是乳房重建。对于不适合保乳、新辅助经治后不接受保乳的患者，假体重建与自体重建都可以恢复患者美丽的外形。如今重建技术在大中型城市的医院已经非常成熟，虽然我国平均乳房重建率仅约10%，但我相信随着大家对美丽的追求越来越强，重建比例将逐步上升。我们乳腺医生不仅能够上乳腺癌患者活得长、活得好，还能为他们留住美丽。

 

李慧慧教授：乳腺癌的全程管理贯穿患者的整个生命周期，主要分为治疗过程中的全程管理和长期随访中的慢病管理两大部分。在乳腺癌的治疗过程中，我们除了关注疾病本身的进展，还要关注治疗相关的不良反应，比如化疗导致的骨髓抑制、恶心呕吐、脱发，免疫治疗伴随的甲状腺炎、肝炎、心肌炎，ADC药物的间质性肺炎，靶向药物对应靶点的不良反应，口服药物相关的腹泻，静脉药物相关的过敏反应等问题。在治疗过程中，我们需要针对可能出现的不良反应进行整体预估，并予以预防处理。若预防处理后仍发生不良反应则要密切监测随访，保证患者用药安全。在所有治疗周期结束后，有些患者可能存在长期用药，如长期口服内分泌药物会带来关节酸痛、血脂异常、骨质疏松等不良反应，需要密切关注以保证患者用药的安全性和依从性。此外，年轻的女性患者往往存在生育需求，在选择治疗方案之前我们会与患者充分沟通，对确认有生育需求的患者建议去生殖科咨询并开展必要处理措施，如卵子/胚胎冻存、卵巢保护等。有些患者可能存在伴随疾病，如子宫内膜增厚、血脂异常、心脏异常等，在必要的处理措施之外，还需要相关专业的医生进行沟通管理，予以全方位保障。

 

在治疗疾病的同时，我们更要关注患者的心理状态。我们不是仅仅治疗疾病，更是治疗病人。乳腺癌患者出现心理问题的概率很高，我们科室会定期组织患者开展健康科普宣教和沟通，帮助患者减轻顾虑，让患者有更强的信心战胜疾病。当然来自社会、来自家庭的支持也非常重要，我们最终的目的就是大家一起努力让患者更好的控制疾病，实现高质量的长期生存，能够尽快回归家庭、回归社会。

 

杨华教授：乳腺癌早诊早治的进步带来了治疗疗效的大幅提升。中美乳腺癌治疗疗效存在差距的主要原因也是因为美国早期乳腺癌患者的比例高于我国，因此我国需要通过提升早筛早诊水平以缩小差距。

 

乳腺癌的早诊早治与恶性肿瘤的三级预防理念的“二级预防”相契合，一级预防即通过改变生活方式避免癌症发生；二级预防则是通过体检、筛查等手段实现早诊早治，以达到更好的疗效；三级预防是对已有恶性肿瘤予以积极治疗。乳腺癌的筛查分为机会性筛查和群体筛查。机会性筛查是指在医疗保健机构对各种原因前来就诊的患者进行筛查，如对因乳腺疼痛、结节前来就诊的患者进行乳腺癌筛查。群体筛查则是社区或单位借助医疗保健机构的设备、技术和人员，有组织的为适龄女性提供筛查，如我国开展的“两癌筛查计划”。有效的筛查可使乳腺癌的发病率降低20%以上，美国乳腺癌死亡率的大幅下降也得益于此类规范筛查的开展。与筛查相配合的还有自我体检，虽然自我体检不会降低乳腺癌早诊率和存活率，但它有助于提升我们对自身健康的关注，促进乳腺癌的早期发现。

 

在乳腺癌的筛查中，我们会根据群众的家族史、可能的遗传突变、年龄等选择适合的检测手段。生活中经常有人会问“我们应该从多少岁开始筛查？”，对于大多数女性而言，开始乳腺癌筛查年龄是40岁；若存在家族史或乳腺癌既往史，则需要提早到25岁、甚至20岁；若年龄已经超过70岁，罹患乳腺癌的几率较低，则可以降低筛查频率，两年一次即可，需根据具体情况而定。临床筛查中，若一旦发现异常，要尽快与专业医生联系处理，以期获得最好的治疗效果。