编者按：对于早期乳腺癌患者来说，如何精准的对患者的治疗进行预测，以减少其复发和远处转移的风险，是当前临床探索的主要方向之一。在“2022京城肿瘤论坛”上，贵州医科大学附属医院刘蜀教授对《早期乳腺癌多基因检测共识》进行了解读，肿瘤瞭望就相关问题对其进行了采访，详情请看下文。

 

刘蜀教授：多种基因检测工具当前已被NCCN指南列为辅助治疗临床决策的重要依据。第八版《AJCC肿瘤分期》在保留传统解剖学分期的同时，也把21基因检测列为预后分期的Ⅰ类证据。2019年CSCO指南及2020年EBCC大会上，欧洲指南共识都推荐21基因和70基因检测用于早期乳腺癌辅助治疗前的评估。

 

早期乳腺癌多基因检测的价值在于：避免过度治疗、预测复发风险、指导治疗决策。

 

对于早期乳腺癌多基因检测工具的选择，哪些人群需要进行多基因检测？我们应了解多基因研究的设计方式及其研究入组人群特征。根据TAILORx研究的入组条件，21基因检测主要适用于可手术乳腺癌（T1b-3）且HR阳性、HER2阴性以及腋窝淋巴结阴性的患者，RxPONDER以及SWOG S8814等研究结果将21基因应用范围扩大到腋窝淋巴结阳性者（1-3枚）。但鉴于对于低危阈值界限的不确定性和RxPONDER研究入组人群中≥2枚淋巴结阳性的患者仅占34.4%，因此，临床使用仍然需谨慎对待。

 

目前，对于21基因在淋巴结阳性（LN+）人群中的应用，NCCN指南将其作为2A类推荐。对于腋窝淋巴结阳性的HR阳性、HER2阴性乳腺癌患者，如需要进豁免化疗的考虑，70基因检测（Mammaprint）被NCCN指南和ASCO指南作为首选，而本次专家共识也做了相关推荐。

 

刘蜀教授：多基因检测的出现为早期乳腺癌的预后预测和治疗提供了更多辅助工具。乳腺癌多基因检测工具按功能来分类的话，主要分为以下几类：①指导早期浸润性乳腺癌辅助化疗决策的基因，如Oncotype Dx（21基因）、MammaPrint（70基因）、RecurIndex（28基因）以及PAM50等；②指导早期浸润性乳腺癌内分泌治疗决策的基因，如Breast Cancer Index（BCI，7基因）、EndoPredict（EPclin）等；③指导早期浸润性乳腺癌术后辅助放疗决策的基因，如RecurIndex 28基因和Oncotype Dx等基因检测方式。

 

当前，层出不穷的基因检测工具可以说是百花齐放。我觉得多基因检测工具像是一张网，但是对早期乳腺癌患者并不是“一网打尽”的统一化治疗，而是对早期乳腺癌患者进行精准分层，筛选出可以豁免化疗的低风险患者。

 

MINDACT研究中，对MammaPrint的预后价值进行了前瞻性验证，临床低风险患者不推荐MammaPrint检测；MINDACT研究8年随访结果显示，临床和基因双低危组患者仅应用内分泌治疗8年DMFS率为94.7%，提示可以豁免化疗。2021 ASCO大会上报告超低风险患者的生存期极佳，DMFI及BCSS较高，此类患者通过多基因检测避免过度治疗。临床高风险且基因低风险患者预后较好，化疗获益低，可考虑豁免化疗，N1患者可能存在微小获益，但大多见于≤50岁的患者；临床和基因双高风险时建议化疗。

 

多基因工具可以把那些在治疗选择上一直存在争议的中度复发风险患者再次进行精准分层，筛选出更多的获益人群。TAILORx研究就是中风险人群的个体化治疗策，TAILORx研究结果三次发表于NEJM，表明多基因检测的重要性及必要性。

 

多基因检测除了可以指导化疗方案患者外，还可以指导内分泌治疗。BCI基因检测通过7个管家基因和4个参考基因的表达，辅助评估患者预后及预测内分泌治疗疗效。Trans-aTTOM研究和IDEAL研究均证实BCI低危患者远处转移风险低，延长内分泌治疗无显著获益；BCI高危患者推荐延长内分泌治疗。

 

多基因检测同样可以指导术后辅助放疗的临床应用。对于N1期乳腺癌患者，RecurIndex检测结果为低危者可考虑减免术后局部区域放疗，对于RecurIndex检测结果提示低风险（局部风险＜8%）的患者，放疗无显著获益，建议减免放疗；RecurIndex检测果提示高风险（局部风险≥8%）的患者放疗显著获益，可降低局部复发风险，建议放疗。对于HR阳性淋巴结阳性的乳腺癌患者，Oncotype Dx能够通过提示10年局部区域复发的风险，帮助筛选需要接受术后辅助放疗的患者。

 

多基因检测工具多数居于欧美人群进行研究，而RecurIndex28基因检测由台湾科学家自主研发，是一个基于亚洲人群肿瘤样本的多基因检测工具，已经积累了针对亚洲人群的6000多例数据。在一项头对头研究中，28基因和21基因检测工具的两种方法吻合度很高。

 

多基因检测的出现为早期乳腺癌的预后预测和治疗提供了更多辅助工具，但是，不同多基因检测工具无论研究背景、证据级别还是适用人群均存在较大差异，关于多基因检测工具在国内的临床应用尚缺乏统一推荐与共识，为了规范应用，中国医师协会肿瘤医师分会乳腺癌学组在袁芃教授牵头下形成了《激素受体阳性人表皮生长因子受体2阴性早期乳腺癌术后辅助治疗多基因检测应用专家共识》专家共识的发布对以上内容进行了很好的梳理及解读！

 

刘蜀教授：目前多基因检测应用于早期乳腺癌存在以下问题：

 

一、人种之间的基因差异可能会对检测结果产生影响。目前仅有RecurIndex是在中国人群中进行的研究，其余多基因检测工具的开发和验证均以欧美人群为主，缺乏中国人群的数据，人种差异对检测结果的影响目前尚不明确。

 

二、临床决策的制定需要将临床病理特征和基因工具的检测结果相结合。尽管多基因检测已通过验证性研究证明其临床应用的可靠性，但早期乳腺癌辅助治疗决策的判断依然主要依赖于准确的临床病理特征，二者需结合进行分析。

 

三、使用检测资质和可靠性得到确认的基因检测产品。多基因检测推荐使用原研产品或具备检测资质的机构。目前Oncotype DX、BCI原研在国内尚不可及，部分机构仅是仿照国外标准进行多基因检测，并未获得授权或资质，有可能出现同一样本不同机构检测结果不同的情况，临床应用需对其结果进行谨慎判读。

 

四、目前多基因检测都是自费，可能会增加患者的经济负担。但是多基因检测豁免化疗可降低临床低危患者化疗使用率；免受化疗副作用，提高生活质量；节省整体医疗成本。

 

乳腺癌治疗跨入精准治疗时代，多基因检测这一手段的出现，使得以分子分型为基础的乳腺癌诊疗策略更加精准和精细化。基因检测指导临床治疗势不可挡，应该选择更合适的检测方法，例如中国人群自主的检测工具。开展中国人群的大样本前瞻性临床研究，建立中国人群乳腺癌基因数据库。使更多的乳腺癌患者获益，给予患者更安心的选择。

 

专家简介

 

刘蜀

 

贵州医科大学附属医院乳腺外科科副主任

 

乳腺外科二病区负责人

 

主任医师，医学博士， 博士研究生导师

 

医学美容主诊医生，国家级二级心理咨询师

 

中国临床肿瘤协会（CSCO）乳腺专业委员会委员

 

中国抗癌协会乳腺癌（CBCS）专业委员会委员

 

中国医师协会肿瘤分会乳腺癌学组委员

 

中国医药教育协会乳腺癌多学科诊疗学组常委

 

中国康复医学会修复重建外科专业委员会体表肿瘤整形学组副组长

 

中国妇幼保健协会乳腺病专业委员会常委

 

长江学术带乳腺联盟（YBCSG）副主任委员

 

北京癌症防治学会乳腺癌个体化诊疗及MDT专业委员会副主任委员

 

贵州省抗癌协会乳腺癌专委会暨青委会副主任委员

 

贵州省乳腺疾病专科联盟副理事长兼秘书长

 

贵州省整形美容协会乳腺整形分会副主任委员