ILA是指在临床上没有怀疑间质性肺病(ILD)的患者中存在潜在的特异性CT表现。ILA是老年人群肺部CT的常见特征，4%~9%吸烟者和2%~7%的非吸烟者会出现ILAs。2-7 ILA与放射学进展、死亡率增加以及化疗和手术等医疗干预并发症的风险相关。1

 

Panel 1介绍了Fleischner立场文件提出的ILA定义和三个分类（见文末部分）。ILA定义为“偶然发现非依赖性异常，包括磨玻璃或网状异常、肺结构变形、牵拉性支气管扩张、蜂窝状改变、非肺气肿性囊肿，其累及至少5%的肺区，且未怀疑ILD患者。”“ILAs可细分为非胸膜下ILAs、胸膜下非纤维性ILAs和胸膜下纤维性ILAs(图1)。

 

图1. ILA分类

 

识别胸膜下纤维性ILAs很重要，这种类型的ILAs更容易进展，并与死亡率增高相关。治疗ILAs，需要区别具有临床显著症状的 ILD和亚临床ILAs。Fleischner学会提出了一种ILA患者的随访方案(图2)。

 

图2. ILA患者的随访方案

 

ILA完全由特定CT检查结果定义，而ILD的定义基于临床症状、肺功能检测、CT，有时通过组织学检查以及多学科讨论和共识(图2)。具有以下特征的 ILA怀疑是ILD：

 

呼吸道症状或体格检查结果可归因于ILD

 

CT检查提示广泛性病变，表现为三个或更多的肺区出现明显异常

 

肺功能或气体交换减弱，可能是ILD所致

 

这三个标准中，两个标准依赖于CT检查结果之外的临床医生评估。临床上定义ILD是由临床医生在疑难病例中进行额外的多学科讨论，而ILA仅仅是由CT表现决定的。

 

图3. 一位79岁肺癌患者化疗后肺间质异常

 

肺癌患者的ILA有两个方面需要考虑。首先，如前所述，大多数ILA会在肺癌筛查过程中被发现；第二个方面是ILA与肺癌治疗毒性和肺癌死亡率有关系。

 

最近的研究表明，治疗前存在ILA与癌症相关死亡率之间存在关联，包括接受手术切除的早期肺癌患者，以及晚期、IV期疾病和系统损伤患者。8-12观察到有ILA患者的癌症死亡率增加，其实际原因尚不清楚，但研究表明，与ILA和癌症治疗相关的肺损伤可能是重要原因。事实上，肺部放疗、化疗、TKI、免疫检查点抑制剂、抗体-药物偶联物等系统治疗使得ILA患者发生肺炎的风险增加(图3)。

 

对于接受立体定向放疗的早期非小细胞肺癌和至少50-60 Gy胸部放疗的小细胞肺癌，治疗前存在的ILA可增加放射性肺炎的风险。13，14考虑到肺癌危及生命，免疫检查点抑制剂的副作用和获益，以及ILA的未知风险，临床医生需要与ILA病人讨论可能增加的肺炎风险。此外，对接受以上治疗的ILA患者，采用胸部CT和肺功能检查密切监测，以及早发现药物相关性肺炎进展的迹象。15-17临床制定肺癌治疗方案时，ILA是“评估治疗方式获益和风险的考量因素”，但不是“是否采取某种治疗方式”的决定性因素。

 

在肺癌筛查项目中，ILA基线患病率具有重要意义。有必要明确ILA的标准和评估疾病程度的定量方法，未来进一步开展ILA流行病学以及基于生物标志物的机器学习研究，以及在新的队列中进行研究以确定ILA进展风险较高的人群，并阐明ILA可能对癌症管理的影响。对于肺癌患者，临床医生应将ILA视为一种共病，在安排治疗技术和监测时必须加以考虑。

 

为了更多地了解ILA，读者可阅读Fleischner学会意见书。以下介绍Fleischne学会意见书对于ILAs的定义和标准术语。

 

Panel 1. 间质性肺异常的定义和ILAs分类

 

◆ 偶然发现的非依赖性异常，包括磨玻璃或网状异常、肺结构变形、牵拉性支气管扩张、蜂窝状改变和非肺气肿性囊肿

 

◆ 涉及至少5%的肺区(上、中、下肺区以主动脉弓下和右下肺静脉水平分界)

 

◆ 未怀疑有间质性肺病(ILD)的个体

 

哪种情况不是ILAs?

 

影像学发现仅限于:

 

◆ 依赖性肺不张

 

◆ 与胸椎骨赘密切接触的椎旁局灶性纤维化

 

◆ 吸烟相关的小叶中心结节，无其他表现

 

◆ 轻度局灶性或单侧异常

 

◆ 间质性水肿(如心力衰竭)

 

◆ 吸气结果(片状磨玻璃，树芽征)

 

临床前和临床鉴别:

 

◆ 筛查高危人群(如类风湿关节炎、硬皮病、职业暴露、家族性间质性肺病)时发现的临床前间质异常

 

◆ 临床已诊断为间质性肺病的患者

 

ILAs分类系统

 

◆ 非胸膜下：ILAs无明显胸膜下定位

 

◆ 胸膜下非纤维化：ILAs主要局限于胸膜下，无纤维化迹象*

 

◆ 胸膜下纤维化：ILAs主要位于胸膜下，且有肺纤维化迹象*

 

* 纤维化的特征是结构扭曲伴牵拉性支气管扩张或蜂窝状改变(或两者皆有)。

 

参考文献

1.Hatabu H， Hunninghake GM， Richeldi L， et al. Interstitial Lung Abnormality (ILA) Incidentally Detected on CT: Position Paper from the Fleischner Society. Lancet Respir Med. 2020;8(7):726-737.

2.Hatabu H， Hunninghake GM， Lynch DA. Interstitial Lung Abnormality: Recognition and Perspectives. Radiology. 2019;291(1):1-3.

3.Washko GR， Hunninghake GM， Fernandez IE， et al. Lung volumes and emphysema in smokers with interstitial lung abnormalities. N Engl J Med. 2011;364(10):897-906.

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7.Putman RK， Hatabu H， Araki T， et al. Association Between Interstitial Lung Abnormalities and All-Cause Mortality. JAMA. 2016;315(7):672-681.

8.Nishino M， Cardarella S， Dahlberg SE， et al. Interstitial lung abnormalities in treatment-nave advanced non-small-cell lung cancer patients are associated with shorter survival. Eur J Radiol. 2015;84(5):998-1004.

9.Im Y， Park HY， Shin S， et al. Prevalence of and risk factors for pulmonary complications after curative resection in otherwise healthy elderly patients with early stage lung cancer. Respir Res. 2019;20(1):136.

10.Iwasawa T， Okudela K， Takemura T， et al. Computer-aided quantification of pulmonary fibrosis in patients with lung cancer: relationship to disease-free survival. Radiology. 2019; 292(2):489-498.

11.Araki T， Dahlberg SE， Hida T， et al. Interstitial lung abnormality in stage IV non-small cell lung cancer: a validation study for the association with poor clinical outcome. Eur J Radiol Open. 2019;6:128-131.

12.Hida T， Hata A， Lu J， et al. Interstitial Lung Abnormalities in patients with stage I non-small cell lung cancer are associated with shorter overall survival: The Boston Lung Cancer Study. Cancer Imaging (In press).

13.Yamaguchi S， Ohguri T， Ide S， et al. Stereotactic body radiotherapy for lung tumors in patients with subclinical interstitial lung disease: the potential risk of extensive radiation pneumonitis. Lung Cancer. 2013;82(2):260-265.

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15.Brahmer JR， Lacchetti C， Schneider BJ， et al. Management of immune-related adverse events in patients treated with immune checkpoint inhibitor therapy: American Society of Clinical Oncology clinical practice guideline. J Clin Oncol. 2018;36(17):1714-1768.

16.Puzanov I， Diab A， Abdallah K， et al. Managing toxicities associated with immune checkpoint inhibitors: consensus recommendations from the Society for Immunotherapy of Cancer (SITC) Toxicity Management Working Group. J Immunother Cancer. 2017;5(1):95.

17.Nakanishi Y， Masuda T， Yamaguchi K， et al. Pre-existing interstitial lung abnormalities are risk factors for immune checkpoint inhibitor-induced interstitial lung disease in non-small cell lung cancer. Respir Investig. 2019;57(5):451-459.