编者按：血脂异常是最常见的乳腺癌伴随疾病之一，心血管事件已成为绝经后乳腺癌患者死亡的首要原因。《肿瘤瞭望》邀请浙江省肿瘤医院王晓稼教授和江苏省人民医院李殿富教授分享乳腺癌治疗过程中的血脂管理经验。

 

王晓稼教授：血脂异常已成为乳腺癌患者常见的伴随疾病，心血管疾病显著增加乳腺癌患者的死亡风险，主要有以下原因：①乳腺癌患者确诊前多伴有血脂升高：我国乳腺癌发病年龄45-50岁达高峰，乳腺癌患者尤其是绝经后患者中有较高比例的血脂异常；65岁之后进入另一乳腺癌发病高峰期，随着年龄增长，雌激素水平进一步降低，更易诱发加重血脂变化；②药物治疗会引起血脂的异常：化疗可能导致卵巢功能受损，使更年期提前出现，女性进入更年期后更容易发生高血脂症；内分泌治疗可使雌激素水平降低，而低雌激素水平可导致血脂异常，特别是雌激素受体拮抗剂和芳香化酶抑制剂（AI）等药物；③不健康的饮食习惯、缺乏运动也是乳腺癌患者出现血脂异常的原因之一。

 

李殿富教授：美国进行的一项大样本流行病学调研发现，乳腺癌患者死于心血管事件的比例超过乳腺癌本身，我认为原因主要有以下几点：①乳腺癌的预后比较好，患者生存期比较长；②药物治疗造成心血管事件增加，比如一些肿瘤化疗药可能会引起心脏功能损害，包括新型化疗药，蒽环类药物的使用存在剂量依赖性，它可在血管及心脏组织中蓄积，从而损伤心肌功能，造成心血管事件增加；非甾体类AI治疗可使血脂（总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇）升高，而血脂水平与心血管疾病发病风险是密切相关的。

 

王晓稼教授：早期乳腺癌的辅助内分泌治疗需要5~10年，如果药物对血脂代谢影响很大，则无法维持长期用药，也可能导致非肿瘤性合并症增多，所以既要保证药物降低复发风险的作用，也要评估这些药物的长期用药风险。我建议采取以下措施：①对于已出现血脂异常或风险较高的患者，在同等疗效的情况下，可选择对血脂影响较小的药物；②患者在治疗期间应定期检测血脂水平是否受到用药的影响；③对于接受内分泌治疗的患者，可以请心血管医生参与，适时给予适当的降脂药物管理，保障用药的依从性；④此外，调整生活方式是预防和治疗高血脂的基础，关键在于调整饮食习惯和适当锻炼，我们医院通过患者健康教育俱乐部等形式，帮助患者了解血脂管理对于乳腺癌治疗的重要性。关于乳腺癌治疗期间血脂管理，业内专家已经制定《绝经后早期乳腺癌患者血脂异常管理专家共识》等文件，可供临床参考。

 

李殿富教授：临床医生应根据患者处于早期还是晚期，分析患者的疾病特征以及基础疾病情况，制定个体化的管理方案：①对于早期乳腺癌患者，所有患者在术前均接受生活方式干预，改变不健康的饮食习惯，适当锻炼；②对中高危人群应提前介入管理：术前应评估心血管事件的发生风险因素，包括患者的BMI指数，是否伴有肥胖、高脂血症、高血压、糖尿病、冠心病等，并根据风险因素采取一些预防性的措施，控制体重，对血压和血脂进行管理；③术后辅助治疗阶段，HR阳性乳腺癌患者选择合适的内分泌药物，特别是接受AI治疗的患者应选择对血脂影响小的AI，并定期检测血脂，对出现血脂异常的患者，给予适当的治疗措施；④对于晚期乳腺癌患者，乳腺癌本身所导致的死亡风险更高一些，内分泌和化疗用药选择应慎重考虑。

 

王晓稼教授：目前临床上有三种AI：以阿那曲唑、来曲唑为代表的非甾体类AI和以依西美坦为代表的甾体类AI。整体来看目前这些第三代AI的疗效和耐受性的差异并不明显，我们在临床中都可以选择，但是三种AI有不同的特性，副反应有一些差别，甾体类AI对心血管和骨骼的影响稍小一些，如果患者存在肥胖或心血管合并症，可以选择甾体类AI依西美坦。一般情况，我们主张内分泌治疗过程中不改变抗肿瘤方案，对于毒副反应不能耐受的患者，在多方努力无法解决的情况下，可以考虑替换为另一种AI，这也是一种AI使用策略。

 

李殿富教授：内分泌治疗是激素受体阳性乳腺癌非常重要的治疗方案，AI已经成为绝经后HR阳性患者的推荐标准用药。AI类药物包括非甾体和甾体两大类，从临床试验结果来看，非甾体和甾体AI的疗效差别不大，与非甾体类AI相比，依西美坦等甾体类AI对血脂影响更小，血脂异常高危人群可优先考虑使用，达到控制乳腺癌同时，不会明显增加心血管疾病风险。

 

专家简介

 

王晓稼

医学博士，主任医师，教授，博士生导师

中国科学院大学附属肿瘤医院（浙江省肿瘤医院）院长助理、科教科长、乳腺内科主任

国家卫健委合理用药专家组成员兼乳腺癌实践基地主任

国家肿瘤质控中心乳腺癌专家委员会委员

浙江省肿瘤诊治质控中心副主任

CSCO乳腺癌专家委员会常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会常委

浙江省抗癌协会肿瘤内科专业委员会主任委员

浙江省抗癌协会乳腺癌专业委员会候任主任委员

浙江省免疫学会副理事长

浙江省转化医学学会副理事长兼精准医学分会会长

 

李殿富

主任医师、医学博士、研究生导师

江苏省人民医院主任医师，江苏省人民医院心血管内科副主任，妇幼分院党委书记，江苏省人民医院妇幼心血管内科主任。

任美国核心脏病学会（ASNC）委员，中国抗癌协会整合肿瘤心脏病分会委员，国家心血管病专家委员会心力衰竭专业委员会常务委员。