正方：可手术的复发性乳腺癌首选局部治疗

 

朱丽教授：当代外科治疗模式下，越来越多的患者接受了保乳和前哨淋巴结活检术，使局部及区域淋巴结复发率显著降低，NSABP系列研究中患者10年复发率约为5%。NCCN乳腺癌指南2020 v3指出，对于局部复发或区域淋巴结复发均推荐手术或放疗，再考虑全身治疗。

 

对于保乳术后同侧乳房复发患者，《Disease of the Breast 2015》指出，保乳术后同侧乳房复发建议行全乳切除术。同时，少量研究显示，合适的患者在保乳术后同侧复发再次保乳疗效良好，欧洲一项研究显示对于小肿瘤、复发间隔较晚、低Ki-67患者，再次保乳5年OS达67.6%；日本一项研究显示对于年龄≥55、ER+、HER2-、切缘阴性患者，再次保乳5年IBRT-free生存率达88%。

 

对乳房切除术后胸壁复发患者，DBCG后续研究对535例局部复发分别予以局部或全身治疗，全身治疗的CR率仅为46%，2年以上局部控制率仅为11%，而采用手术+放疗，CR率达96%，2年以上局部控制率达到45%。而CALOR研究更是对局部复发的患者在接受复发灶切除后再随机分为化疗组或非化疗组，从另一个角度肯定了局部治疗在当前可手术复发乳腺癌中的主流地位，也间接支持了我方的观点。

 

对于区域淋巴结复发的患者，一项回顾性分析显示，腋窝淋巴结复发患者手术治疗的局部控制较全身治疗更佳。荷兰肿瘤登记所的一项针对54例SLNB术后腋窝淋巴结复发的研究显示，接受腋窝淋巴结清扫术后，患者预后良好。另一项回顾305例术后锁骨上淋巴结复发患者的研究显示，相对于常规治疗，全身治疗联合局部治疗可以取得更高生存率。

 

因此，对于局部复发患者，若是既往保乳+放疗，则可行全乳切除或再次保乳；若是既往全切+放疗的患者，则尽可能行手术切除；若是既往全切未放疗的患者，则行手术切除+放疗。对于区域淋巴结复发的患者，若是腋窝淋巴结复发，则尽可能手术切除+放疗；若是锁骨上或内乳区淋巴结复发，则尽可能放疗。所以，对于可手术的复发性乳腺癌的治疗策略，应先选择局部治疗，再结合全身治疗，以最终提高患者生存。

 

后援团队方仪、周涛、徐守平教授

 

本辩题实质是对患者先辅助还是先行新辅助，而局部复发的肿瘤可以单独划分分期，若为早期，则可豁免新辅助直接手术。而首选手术可以使患者得到最好的局部控制，同时取得的手术样本可以更有效的评价患者分子分型，以决策后续的个体化治疗，使患者得到最好的预后。

 

反方：可手术的复发性乳腺癌首选全身治疗

 

宋传贵教授：辩题的核心是晚期乳腺癌在遵循以全身治疗为主的综合治疗框架下，综合治疗应首选先全身治疗还是先手术治疗？可手术的复发性乳腺癌属于晚期乳腺癌，根据Fisher理论，局部复发是远处转移的局部表现，具有潜在的全身播散转移的特点；ABC4指南同时强调，局部复发往往伴有全身转移的高度风险，患者应以全身药物治疗为主要治疗手段。研究发现，复发乳腺癌具有明显的不良预后特征，即使是孤立的局部区域复发，患者5年远处转移发生率乃至死亡率都可超过50%，预后较差；另一研究表明，对此类患者进行全身治疗+局部治疗的综合模式，5年IDFS以及5年OS都要明显优于单一局部治疗或系统治疗。

 

对于晚期乳腺癌，局部手术可能无法改善患者的远期生存。CALOR研究证实了在乳腺癌孤立局部区域复发完整切除后进行化疗可以显著提高患者5年DFS和OS，尤其在ER阴性患者中。需要说明的是，CALOR研究着重要强调的是复发乳腺癌给予全身治疗的重要性，虽是提供了临床可借鉴的先手术后化疗的模式，但没法证明手术后全身治疗优于起始全身治疗。

 

从CALOR研究开始到现在的十七年间，治疗理念的演变已经跃然纸上。

 

最近十年间进行的E2108研究，对初治IV期乳腺癌患者，在全身治疗4-8个月无进展后分别予以局部治疗或继续全身治疗，结果显示两组间的PFS、OS无显著差异，早期局部治疗不但未能改善患者的远期生存，也没有改善患者情感和功能状况在内的健康相关生活质量。显然，用初诊IV期乳腺癌数据说明可手术复发乳腺癌有些牵强，但在综合治疗框架下适度推理，有其可接受的合理性。根据北卡罗莱纳大学发表的研究，不同分子亚型的复发转移性乳腺癌都要比初诊IV期乳腺癌的生存率要更低，既然预后相对较好的初诊IV期乳腺癌都强调全身治疗优选，那更何况预后更差的复发乳腺癌呢？如今，在重视体内药敏信息指导治疗的今天，借用早期乳腺癌新辅助治疗的理念，可手术的复发乳腺癌，同样可以在系统全身治疗的基础上，以此肿瘤病灶作为解救治疗效果的评价指标，借此选择有效的全身解救治疗方案，尽最大可能杀灭那些潜在的已经全身播散的肿瘤细胞，降低远处脏器的转移风险。

 

乳腺癌NCCN指南基于不同分子分型进行了不同的全身治疗推荐。对于激素受体阳性的晚期乳腺癌，MONARCH-2研究显示，对于一线AI治疗进展的患者，使用Abemaciclib联合氟维司群可以延长患者PFS和OS。对于HER2阳性乳腺癌，CLEOPATRA研究中，无论是内脏转移还是非内脏转移，均可从双靶系统治疗中获得PFS和OS改善。对于三阴性乳腺癌，IMpassion130研究显示，使用白蛋白紫杉醇联合阿替利珠单抗均可以使其中PD-L1阳性患者的PFS/OS获得显著提高。以上这些研究中都包含了那些辅助／新辅助治疗后局部复发的乳腺癌人群。

 

综上，复发性乳腺癌属于晚期乳腺癌，要重视全身系统治疗，局部治疗并不能改善此类患者的远期生存；我们可以借助新辅助治疗的理念来使用系统治疗获取患者药物敏感信息，并基于不同的分子分型给予患者不同的系统治疗以改善预后。时代在不断发展，治疗理念也在不断更新，手术后全身治疗的传统模式也在逐渐向全身治疗±手术的模式演变，因此，我方认为，可手术的复发性乳腺癌首选全身治疗。

 

后援团队俞星飞、江一舟、兰波教授

 

复发性乳腺癌是全身疾病，具有高侵袭性和更差预后，需要在全身治疗的基础上再考虑手术治疗，在目前影像学无法尽数判断出所有转移灶的前提下，全身治疗可以筛选出适合手术治疗的患者，若全身治疗时疾病进展迅速，盲目的局部治疗则毫无意义。从循证证据来看，复发性乳腺癌往往并入晚期乳腺癌，指南针对其治疗策略均依照全身系统治疗为主。局部复发乳腺癌的手术时机选在全身治疗前还是全身治疗后并无循证医学证据支持。CALOR研究看似是手术为基础，但实际上其目的是研究系统治疗能否改善预后，手术治疗对预后的影响并不能从本研究中得到证实。而复发的患者的疾病状况更加复杂，及时使用全身治疗逆转耐药避免远端转移才是成功与否的关键。