编者按：受新冠肺炎影响，中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）首次采用线上形式于5月10日发布。历经3年，新版指南重磅更新，多发性骨髓瘤诊治指南疗效评估部分有哪些变化呢？《肿瘤瞭望》特邀请苏州大学附属第一医院的傅琤琤教授，为我们分享和解读中国多发性骨髓瘤诊治指南（2020年修订）疗效评估部分内容，江苏省人民医院陈丽娟教授进行点评。

 

 

 

从1968年至今，多发性骨髓瘤的治疗有了巨大改变，开始马法兰和激素一直是多发性骨髓瘤治疗的基石，移植、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、单克隆抗体的出现，改写了多发性骨髓瘤的治疗现状，疗效评估标准随着治疗发展而不断更新。

 

1968年美国国家癌症研究所慢性白血病和多发性骨髓瘤工作组（CLMTF）提出以血和尿M蛋白水平变化来量化评估疗效。1972年，西南肿瘤工作组（SWOG）定义Objective response的概念，但只定义了是否有效，未经正式评估，且未对疗效进行细分（不同程度缓解、进展与复发）。由于世界各地采用的标准差别大，各中心对定义有效M蛋白减少的比例不一，所采用的方法不一，因此，各中心间多发性骨髓瘤的疗效不可比较。1998年EBMT、IBMTR、ABMTR提出首个统一的疗效标准，在国际上应用长达7年。2006年IMWG疗效标准建立，增加sCR，满足临床上评价新药治疗后获得更深层次的需求。2011年IMWG疗效标准新引入免疫学CR以及分子学CR，评估更深层次的缓解；2014年IMWG疗效标准的更新与2011年IMWG标准相比变化不大。2016年IMWG疗效标准的更新与2014年IMWG标准相比，最主要的变化：（1）将疗效标准分为传统意义的IMWG标准和IMWG MRD标准。（2）IMWG MRD标准，需采用8色2管流式细胞术和/或DNA测序分析明确骨髓中是否存在克隆性浆细胞。（3）对于传统意义的IMWG标准：①删除ICR和MCR；②MR继续保留，但标准更加严格；③将SD明确定义：不作为反应评估指标，仅用于评判TTP；④PD评估基线值变化：以“最低反应数值”作为评估疾病PD的基线值；⑤加入临床复发，CR后复发和MRD阴性后复发的概念和标准。

 

中国多发性骨髓瘤诊治指南(2020年修订）疗效评估标准建立在IMWG指南2016版基础上，参考2016 IMWG疗效标准，分为传统的疗效标准和MRD疗效标准。与2017版相比，更新了疗效标准的检测方法：①sCR判定时若无骨髓病理，增加多色流式细胞术检测来明确骨髓中是否存在克隆性浆细胞。应注意达雷妥尤单抗的使用可能会干扰IgGκ型的CR判定。临床复发定义为高钙血症增加校正血清钙>2.75 mmol/L。更新了MRD阴性检测方法（NGF/NGS）。②二代流式MRD阴性检测要求采用8色流式抗原组合为cyκ、cyλ、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低敏感度为10-5。二代测序MRD阴性检测要求采用巢式PCR扩增结合NGS深度测序方法，检测患者全骨髓细胞中肿瘤浆细胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或Ig-Kappa（IGK）克隆性重排为阴性。根据目前中国国情，新药不能普遍应用，很多患者仍采用传统药物治疗，建议保留MR这一疗效标准。微小缓解（MR）、疾病稳定（SD）仅用于难治复发或临床试验中患者的疗效评估。IMWG 2016版要求MR可测量病变SPD缩小≥50%，中国多发性骨髓瘤指南要求SPD缩小25%~49%。

 

IMWG MRD标准是在治疗中先进行传统的疗效评估，在临床研究中当患者进入CR后再进行MRD疗效评估。持续MRD阴性二代流式（NGF）或二代测序（NGS）检测骨髓MRD阴性并且影像学检测阴性，至少间隔1年的2次检测均为阴性。进一步的评估用MRD阴性持续时间描述，例如“5年MRD阴性”应用NGF检测，骨髓无表型异常的克隆性浆细胞，流式采用EuroFlow标准操作规程（或者应用经过验证的等效方法。8色流式抗原组合为cyκ、cyλ、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低检测敏感度为10-5。采用巢式PCR扩增结合NGS深度测序方法（LymphoSIGHT平台或经过验证的等效方法），检测患者全骨髓细胞中肿瘤浆细胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或Ig-Kappa（IGK）克隆性重排为阴性，最低检测敏感度为10-5。MRD阴性后复发是指MRD阴性转为阳性（NGF或者NGS证实存在克隆性浆细胞，或影像学提示多发性骨髓瘤复发）；固定电泳或蛋白电泳检测血清或尿中M蛋白再现；骨髓中克隆浆细胞≥5%；出现任何其他疾病进展的情况（例如新的浆细胞瘤、溶骨性破坏或者高钙血症）。原有影像学阳性的MRD阴性一般要求NGF或NGS检测MRD为阴性，并且原有PET-CT上所有高代谢病灶消失，或者病灶标准摄取值（SUV）低于纵隔血池，或者低于周围正常组织的SUV值。

 

多发性骨髓瘤患者的缓解率和缓解深度近年来明显改善，＞50%的患者可达到CR。虽然达到CR这样深层次的缓解，但大部分患者终将复发，因此需要新的疗效标准来定义比CR更深层次的疗效。研究证实达到CR的患者中，约30%经多参数流式细胞术（MFC）检测微小残留病（MRD）为阳性。MRD能更敏感、更深层次反映疾病的缓解深度，且与疾病的预后密切相关。

 

MRD检测技术正在经历从微观检测手段向整体检测手段的过渡。骨髓MRD检测：（1）二代流式细胞术（NGF）2管8色抗体组合的二代流式细胞术，IMWG建议用于MRD检测区分正常与异常浆细胞免疫表型：肿瘤浆细胞：CD138 高表达，CD38、CD45 弱表达；克隆浆细胞：CD56 高表达，CD19弱表达。（2）等位基因特异性寡核苷酸分析法定量PCR(ASO-qPCR)是一种基于对VDJH克隆性重排的肿瘤细胞进行突变基因的定量检测，从而分析肿瘤MRD的检测手段。检测的敏感度为10-5，且已证实与多发性骨髓瘤患者无进展生存(PFS)和总体生存(OS)均相关但其存在一定局限性：只有具有IGH VDJ基因克隆性重排的患者才能用该方法评估疗效（适用于~65%的多发性骨髓瘤患者）需针对每一例患者设计独特的引物或探针进行扩增，操作繁杂。（3）二代测序分析建议使用经过验证的方法如LymphoSIGHT，其相比于ASO-PCR的优势：检测灵敏度提高一个对数级，达到10-6；不需要应用患者特异性引物，不需要MRD量化的标准曲线；适用性更强（90%）；NGS几乎可以捕获和检测所有的Ig基因重排，从而能够捕获亚克隆/克隆演化，以及揭示寡克隆和深度缓解后寡克隆免疫重建。髓外检测：运用影像学方法PET/CT(18F-FDG)或MRI。PET/CT(18F-FDG)以18F标记的脱氧葡萄糖作为放射性标志物，集CT和MRI优点于一身，实现解剖与功能代谢成像结合，对多发性骨髓瘤早期诊断、鉴别诊断、肿瘤分期和疗效评估以及鉴别肿瘤复发等发挥重要作用，是评价和检测疗效以及预测预后的最佳成像技术。MRI在检查溶骨性损害比X线敏感性高，且对软组织和骨髓分辨率很高，是检测弥漫性骨髓浸润和压缩性骨折的最敏感的手段。

 

MRD是预测多发性骨髓瘤患者预后的强效指标。PFS/OS预测方面，MRD更优于CR。MRD作为新的疗效标准来定义比CR更深层次的疗效。但还有许多诸如“MRD如何指导治疗策略？”的问题尚需未来MRD驱动的临床试验解决。

 

 

陈丽娟教授：与2017版相比，更新了疗效标准的检测方法：

 

①sCR判定时若无骨髓病理，增加多色流式细胞术检测来明确骨髓中是否存在克隆性浆细胞。应注意达雷妥尤单抗的使用可能会干扰IgGκ型的CR判定。临床复发定义为高钙血症增加校正血清钙>2.75 mmol/L。更新了MRD阴性检测方法（NGF/NGS）。

 

②应注意达雷妥尤单抗的使用可能会干扰IgGκ型的CR判定。

 

③二代流式MRD阴性检测要求采用8色流式抗原组合为cyκ、cyλ、CD19、CD27、CD138、CD45、CD56、CD38，最低敏感度为10-5。二代测序MRD阴性检测要求采用巢式PCR扩增结合NGS深度测序方法，检测患者全骨髓细胞中肿瘤浆细胞IgH（VDJH）、IgH（DJH）或Ig-Kappa（IGK）克隆性重排为阴性。

 

陈丽娟教授：各中心检测时间点可能不尽相同。诱导治疗后、维持治疗后3、6、12个月、巩固治疗等。个人建议在患者达到CR、sCR后进行MRD评估，进而判断是否达到深层次缓解。根据患者的缓解程度，进行固定时间点的检测如3个月、6个月、9个月、12个月，进而评估患者是否长期持续维持MRD阴性状态。

 

陈丽娟教授：MRD是预测多发性骨髓瘤患者预后的强效指标，但仍未应用于临床。正在进行的和未来将要进行的MRD驱动的临床试验可能能够解决当前的MRD困境，指导临床治疗。

 

陈丽娟教授：多发性骨髓瘤的主要治疗目标是延长患者的生存期（OS和PFS），尽可能提高患者的生活质量。在过去的很多的临床试验中，PFS是重要的临床研究终点。随着MRD概念的提出，MRD阴性意味着更深层次的缓解，预示着更长的PFS和OS。因此，MRD有望成为药物审批的替代终点。MRD检测的灵敏度，Cut-off值如何界定、检测时机、MRD持续阴性持续时间等诸多问题仍有待解决。

 

陈丽娟教授：达雷妥尤单抗作为全人源化CD38单抗主要影响IgG κ型多发性骨髓瘤患者的疗效评估，包括CR/sCR/二代流式 MRD的评估。对于CR、sCR已经有方法区分，应用特异性达雷妥尤单抗抗体，使达雷妥尤单抗在免疫固定电泳条带上发生迁移，进而与患者的免疫球蛋白区分开来，但当前国内还没有这种试剂。CD38单抗的使用不会影响NGS进行MRD评估，但会影响二代流式进行MRD评估。正如本次新版指南更新，应用CD38抗体，与达雷妥尤单抗结合不同的表位，可能解决上述问题。