本环节由江苏省肿瘤医院俞乔教授和无锡市人民医院郭榆江教授共同主持。常州市第二人民医院许凌云教授带来ASCO 2020早期乳腺癌治疗进展。在HER2+乳腺癌方面，TRAIN-2研究结果显示Ⅱ~Ⅲ HER2+乳腺癌患者，新辅助双靶联合含蒽环或不含蒽环类化疗在EFS和OS获益无差别。KAITLIN研究结果显示，在辅助治疗阶段，T-DM1联合帕妥珠单抗并未优于双靶联合化疗/曲妥珠单抗联合化疗方案（图1）。在HR+乳腺癌方面，ALTERNATE研究结果提示，在绝经后局晚HR+/HER2-乳腺癌患者中，氟维司群或氟维司群联合阿那曲唑对比单药阿那曲唑，均未显著提升其ESDR。在三阴性乳腺癌（TNBC）方面，SYSUCC-001结果显示，在接受标准治疗后，卡培他滨一年节拍化疗维持治疗显著改善可手术TNBC患者DFS（5年DFS：83% vs. 73%）。

 

图1. KAITLIN研究主要终点

 

南通市肿瘤医院杨磊教授在本环节带来4项ASCO 2020 晚期乳腺癌治疗研究进展解读。中国团队领衔的PHOEBE研究结果显示，在经治曲妥珠单抗HER2+MBC中，吡咯替尼+卡培他滨较拉帕替尼+卡培他滨显著延长PFS 5.7个月。HER2CLIMB研究证实HER2+晚期脑转移乳腺癌中，曲妥珠单抗+卡培他滨基联合Tucatinib可缓解颅内病灶，降低CNS进展或死亡风险，延长患者OS。KEYNOTE-355研究人群为未经治、局部晚期、不可手术或转移性TNBC，帕博利珠单抗联合化疗可改善mTNBC（CPS≥10）的PFS（图2）。SWOG S1416研究结果证明顺铂联合PARPi维拉帕利，可显著改善BRCA-like型晚期乳腺癌PFS，并有延长该人群OS的趋势。

 

图2. KEYNOTE-355 PFS终点

 

郭榆江教授小结：PHOEBE研究将民族制药吡咯替尼带入ASCO国际舞台；Tucatinib增加了HER2+乳腺癌脑转移患者治疗选择。KEYNOTE-355研究证实了K药联合化疗在TNBC的有效性。而在BRCA突变晚期乳腺癌患者中，PARPi的应用具备相应疗效。

 

连云港市第一人民医院周军教授：TRAIN-2研究中，双靶无论是否联合含蒽环类化疗，均有较高的pCR。虽然含蒽环类化疗会增加心脏毒性风险，但仍为乳腺癌新辅助治疗的基石。当双靶及其他药物可及，可考虑含蒽环类药物的降阶梯治疗。

 

宿迁市人民医院管小青教授：蒽环类药物会增加心脏毒性和血液毒性，因此在新辅助化疗中不主张靶向药物联合蒽环类化疗。可考虑在新辅助阶段对符合单靶治疗的患者，选择双靶方案，TCB+HP具有良好的有效性和安全性。

 

镇江市第一人民医院虞浩教授：T-DM1在乳腺癌辅助治疗阶段没有适应证，KAITLIN研究也证实T-DM1对双靶无优势，因此辅助治疗阶段应用T-DM1还需进一步验证。副作用方面T-DM1会导致约6%的血小板降低。

 

徐州市中心医院王翔教授：PHOEBE研究中，小分子TKI吡咯替尼作为国内原研药，对拉帕替尼实现了全面的超越，进一步验证了Ⅱ期PHENIX研究结果。不同于CLEOPTATRA研究入组人群为未使用曲妥珠单抗患者，国内医保对于曲妥珠单抗全覆盖，患者在辅助治疗时大部分应用曲妥珠单抗，因此PHOEBE研究设计更符合中国国情。

 

中国科学技术大学附属第一医院马小鹏教授：PHOEBE研究证实在曲妥珠单抗经治后，吡咯替尼抗HER2晚期BC治疗作用突出，PFS延长5个月。但关注疗效的同时需要注意副作用。卡培他滨在节拍化疗时，出现7.7% 3级以上的手足综合征，而吡咯替尼常见不良反应为腹泻和手足综合征，两者联用的安全性需要关注。

 

解放军第八一医院全军肿瘤中心杨宁蓉教授：免疫治疗单药对乳腺癌效果欠佳。IMpassion130研究证实阿特珠单抗联合白紫，在TNBC疗效初现；KEYNOTE-355研究进一步证实了PD-1在TNBC的疗效。对于选择免疫疗法的TNBC患者需要进一步筛选。

 

蚌埠医学院第一附属医院钱军教授小结：虽然目前有TRAIN-2研究结果，但NeoSphere研究证实蒽环类药物在乳腺癌化疗中的基石地位不可动摇。在早期HER2+乳腺癌辅助治疗阶段，双靶联合化疗是目前的标准治疗方案。2020 CSCO BC指南基于PHOEBE研究结果，将吡咯替尼联合卡培他滨纳入晚期HER2+乳腺癌二线治疗Ⅰ级推荐。

 

本环节由东南大学附属中大医院张亚男教授和苏州大学第一附属医院刘建夏教授共同主持。

 

南京医科大学第一附属医院黄香教授以CKD4/6抑制剂（CDK4/6i）从几近陨落到星辉璀璨为题，详细阐述了CDK4/6i代表药物哌柏西利的过去、现在和将来。上世界90年代，众多Pan-CDKi因疗效低和安全性差，临床研究结局以失败告终。2009年Slamon教授彻底挽救了CDK4/6i，他通过100多株乳腺癌细胞的盲法筛选，发现哌柏西利优先抑制ER+乳腺癌细胞增殖，开启哌柏西利崭新征程。在ER+BC中，哌柏西利通过上游ER信号的抑制和下游CDK4/6的抑制，起到潜在协同治疗效应（图3）。从2009年底开始，PALOMA-1/2/3研究相继启动，研究结果分别在Lancet Oncology和NEJM发表，奠定了ER+乳腺癌一线治疗地位。但对于CDK4/6i的最佳介入时机、联合治疗搭档、疗效预测标记物以及耐药后的标准治疗尚待进一步研究证实。

 

图3. CDK4/6i 在ER+乳腺癌中的协同作用机制

 

安徽医科大学第一附属医院裴静教授就CDK4/6i ASCO 2020新进展进行了分享。PARSIFAL研究提示，CDK4/6i无论与氟维司群还是AI联用，在治疗内分泌敏感ER+/HER2-转移性乳腺癌上无差别。对PALOMA-2研究进一步分析发现，哌柏西利治疗引起的中性粒细胞下降对患者生活质量没有影响。FELINE 研究提示对于 Ⅱ/Ⅲ期ER+乳腺癌，在来曲唑基础上增加Ribociclib作为新辅助治疗并没有增加PEPI 评分0分的患者数量。MONALEESA研究通过对ctDNA的合并分析，发现FRS2、MDM2等潜在CDK4/6i疗效预测基因和CHD4、ATM等潜在耐药基因。CDK4/6i耐药后，对于PIK3CA突变的HR+/HER2-ABC，可选择Alpelisib+氟维司群。CDK4/6i用于HR+/HER2-辅助/新辅助治疗的临床研究见图4。

 

图4. CDK4/6i用于HR+/HER2-辅助/新辅助治疗的临床研究

 

中国科学技术大学附属第一医院韩兴华教授：CDK4/6i联合AI或氟维司群，需考虑疗效、性价比和依从性。氟维司群为肌注药物，会出现皮下出血，依从性不如口服药物，同时氟维司群价格高于其他AI，且疗效没有绝对优势。但在AI失败后，由于化疗毒副作用较大，可以优先选择氟维司群。

 

江苏省肿瘤医院孙蔚莉教授：CDK4/6i的联用药物组合，需综合疗效和性价比后考虑。

 

苏州大学附属第二医院张玉松教授：基因检测有助于耐药后的治疗选择。BYLieve研究中的PIK3CA突变检测在现实中较难实现，目前无PI3Kα抑制剂，可选药物为mTORi、组蛋白去乙酰化酶抑制剂、单用内分泌治疗或更换CDK4/6i。

 

江苏省肿瘤医院胡赛男教授：CDK4/6i耐药后，仅Alpelisib和mTORi有前瞻性干预研究证实疗效，其余均为真实世界回顾性研究。出现CDK4/6i耐药后，选择方案包括更换CDK4/6i或更换内分泌治疗，回顾性研究显示约50%患者可以从换药中获益。

 

无锡市妇幼保健院陆肖玮教授：CDK4/6i治疗ER+HER2-乳腺癌的ORR约为50%，会有部分患者临床获益不满意，因此需要通过生物标记物筛选CDK4/6i敏感患者。

 

安徽医科大学第二附属医院李烦繁教授：PADA-1研究筛选出ESR1突变患者，对CDK4/6i联合AI预测有一定价值。对应用CDK4/6i反应好与差的两组人群进行分析，可能会发现预测CDK4/6i疗效生物标记物。在原发耐药和继发耐药、内脏转移方面，CDK4/6i联合治疗比单用AI更有优势。

 

苏州大学附属第一医院兰晶教授：CDK4/6i在乳腺癌早期应用方面，2项Ⅲ期CDK4/6i联合内分泌治疗研究在IDFS终点结果相反；而在TNBC中CDK4/6i耐药机制可能由于CDK4/6溶酶体的存在。晚期三阳性乳腺癌中，CDK4/6i+氟维司群+曲妥珠单抗疗效优于曲妥珠单抗+化疗。

 

江南大学附属医院吴小红教授总结：CDK4/6i联合AI或氟维司群，PARSIFAL研究提示疗效并无差异，需要结合患者经济条件和先期治疗情况综合考量。当CDK4/6i耐药后，理想选择是基因精准检测，选择mTORi或PI3Ki；对于跨线治疗，联合化疗、免疫治疗、抗血管治疗等方式，需要进一步探索。在临床实践中，CDK4/6i的选择缺乏有效Biomarker。CDK4/6i在新辅助和辅助的治疗目前均在探索阶段。

 

江苏省肿瘤医院张莉莉教授：TRAIN-2研究能否改变临床实践需进一步评估，NeoSphere等研究证实蒽环类化疗在HER2+BC中不可或缺。KAITLIN研究中，TDM-1在术后辅助一线治疗尚未超过双靶。PHOEBE研究阳性结果亮眼，曲妥经治患者，吡咯替尼疗效显著优于拉帕替尼。CDK4/6i在内分泌敏感人群中，联合AI或氟维司群无差别。PI3Ki在国内不可及，BYLieve研究结果对国内临床实践暂无影响。当CDK4/6i耐用后，可应用mTORi、HDACi 或化疗，跨线治疗没有更多证据支持获益。ER+HER2-BC中的新辅助CDK4/6i应用为初步阶段，化疗仍是主要方式。三种CDK4/6i缺乏头对头研究，作用机制和不良反应不完全相同，CDK4/6i在新辅助和辅助治疗中的疗效还需探索。KEYNOTE-355帕博利珠单抗+化疗在TNBC的应用值得关注。SYSUCC-001研究结果将对临床实践产生影响，TNBC标准辅助化疗后应用卡培他滨节拍治疗，可进一步提高DFS。

 

中国科学技术大学附属第一医院潘跃银教授：在HER2+BC中，去蒽环治疗主要考虑其心脏安全性。BCIRG006研究提示部分患者可以实现去蒽环治疗，临床实践中可以根据危险度进行患者分层，如阳性淋巴结数目较多患者建议加用含蒽环类化疗。CDK4/6i生物标志物的探索将会比较艰辛，可以尽早使用CDK4/6i+AI改善患者预后。